Сергей Занько - Гинекология

Дальнейшее обследование проводится специалистами–урологами с использованием специфических методов диагностики.

Консервативное лечение проводится больным с легкой степенью недержания мочи, как правило, молодым женщинам, планирующим беременность. Успех такой терапии достигается в результате восстановления равновесия между детрузором и сфинктерами мочевого пузыря.

Консервативная терапия включает:

■ налаживание образа жизни, подразумевающее исключение ненужных нагрузок на тазовое дно, ограничение пищевых продуктов, провоцирующих ожирение и запоры, избежание тяжелого физического труда, прекращение курения, профилактику хронических обструктивных заболеваний легких

■ заместительную терапию эстрогенами, если имеется их дефицит

■ назначение α–адренергических препаратов с целью повышения уретрального давления в покое путем стимуляции α–рецепторов проксимального отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря

■ физиолечение с целью укрепления тазового дна. Хороший эффект дает электростимуляция тазового дна с использованием влагалищного и ректального электродов

■ лечебную физкультуру, гимнастические упражнения; они направлены в первую очередь на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки и, кроме того, на укрепление мышц тазового дна

■ лечение пессариями (альтернатива оперативному лечению у пациентов старшего возраста).

Оперативное лечение проводится у больных, страдающих недержанием мочи средней и тяжелой степени, у которых консервативная терапия безуспешна. Цель различных видов хирургических вмешательств заключается в восстановлении нормальной анатомии нижних отделов мочевых путей, повышении давления закрытия уретры в покое, улучшении передачи давления с мочевого пузыря на мочеиспускательный канал. Различные виды операций, которые проводятся при стрессовом недержании мочи, описаны в соответствующих руководствах.

Наиболее частыми причинами возникновения мочеполовых свищей являются акушерский травматизм и травмы при гинекологических операциях. При этом они могут формироваться при травмировании мочевого пузыря или мочеточников во время оперативного вмешательства. Это возникает в случаях, когда травма не была диагностирована в ходе операции, либо в результате неправильного лечения острой травмы.

Еще одной причиной возникновения свищей является некроз тканей, вызванный длительным сдавлением их в родах, раздавливанием инструментами во время операций, наложением лигатур. Более редкими причинами формирования мочеполовых свищей являются тяжело протекающие гнойные процессы в малом тазу.

Классификация свищей построена по анатомическому принципу (рис. 14.2).

Классификация по М.С. Малиновскому:

■ свищи нижнего отдела мочевых путей (уретровлагалищные)

■ свищи среднего отдела мочевых путей (пузырно–влагалищные, пузырно–шеечные, пузырно–маточные)

■ свищи верхнего отдела мочевых путей (все виды мочеточниковых свищей)

■ комбинированные свищи (мочеточниково–пузырно–влагалищные, уретропузырно–влагалищные).

Диагностика свища в большинстве случаев не представляет трудностей. Уже на основании хорошо собранного анамнеза, анализа клинического течения заболевания и осмотра больной можно установить наличие высоко расположенных маленьких фистул, открывающихся в рубцово–измененные ткани.

Обследование больных проводится по следующей схеме:

■ сбор анамнеза и гинекологический осмотр

■ введение красящего вещества в мочевой пузырь

■ цистоскопия или вагинография

■ УЗИ почек

■ в случае выявления изменений при УЗИ или цистоскопии– экскреторная урография, радиоизотопная ренография, цистография в трех проекциях.

Рис. 14.2. Пузыррно–генитальные свищи: 1 – пузырно–придатковые, 2 – пузырно–параметральные; 3 – пузырно–маточные; 4 – пузырно–шеечные; 5 – пузырно–влагалищные (низкого, среднего, высокого уровней)

После тщательно собранного анамнеза приступают к осмотру больной. При осмотре с помощью зеркал и зондирования свищевого хода можно установить, к какому отделу мочевой системы относится свищ. Но если свищевой ход извитой, то зондирование малоинформативно. Проба с использованием красящего вещества (метиленовый синий) позволяет определить, относится свищ к мочевому пузырю или к мочеточнику. В мочевой пузырь вводится 200 мл раствора красящего вещества. Если при наполнении мочевого пузыря промывная жидкость не вытекает во влагалище, то следует предположить наличие мочеточникового влагалищного свища. При свищах небольшого диаметра эту пробу рекомендуют проводить с введением во влагалище марлевого тампона. Влагалище по всей длине рыхло тампонируют, пациентку просят походить в течении 20–30 мин. При пузырно–влагалищных свищах окрашиваются верхние 2/3 тампона. При наличии мочеточниково–влагалищного свища промокает, но не окрашивается верхняя часть тампона. Если окрашивается самый нижний край тампона, то наиболее вероятный диагноз – стрессовое недержание мочи. Информативным методом в диагностике свищей является цистоскопия, позволяющая установить локализацию фистулы, ее форму, оценить морфологическое состояние тканей вокруг свища. Вагинография позволяет выявить свищи, которые не были обнаружены во время гинекологического осмотра и эндоскопического исследования. Она дает четкое представление о конфигурации и емкости мочевого пузыря при обширных свищах. О состоянии верхних мочевых путей можно судить по результатам хромоцистоскопии, экскреторной урографии и радиоизотопной ренографии.