Сергей Занько - Гинекология

При позывном недержании неконтролируемое содержание детрузора приводит к непроизвольному мочеотделению. Это может быть связано с циститом, дефицитом эстрогенов, психосоматическими нарушениями.

Рефлекторное недержание связано с гиперрефлексией детрузора и непроизвольным расслаблением уретры при отсутствии позыва к мочеиспусканию. Данный тип наблюдают у пациенток с различными неврологическими заболеваниями.

Недержание от перенаполнения – непроизвольное мочеиспускание, связанное с перерастянутым мочевым пузырем. Причинами могут быть обструкция в области шейки мочевого пузыря, нарушение иннервации детрузора часто после перенесенных гинекологических операций и в раннем послеродовом периоде.

Экстрауретральное недержание – мочевыделение, связанное с мочеполовыми свищами, аномалиями развития мочеполовой системы.

Процесс мочеиспускания у женщин осуществляется следующим образом: сокращается детрузор, открывается шейка мочевого пузыря и расслабляются мышечные сфинктеры. Последние закрываются после опорожнения мочевого пузыря, и в это время расслабляется детрузор. В какой–то степени акт мочеиспускания можно сравнить с раскрытием шейки матки при рождении плода.

Повреждения одного или нескольких компонентов данной системы может приводить к недержанию мочи: механизмы нарушений отличаются при разных типах недержания, поэтому назначение адекватного лечения требует детального изучения всех факторов.

Классификация степени тяжести недержания мочи:

■ легкая степень: мочевыделение во время кашля, смеха

■ средняя степень: мочевыделение во время ходьбы, бега, подъема по лестнице

■ тяжелая степень: мочевыделение в положении стоя.

Для постановки диагноза недержания мочи требуется комплексное урологическое, гинекологическое, эндокринологическое и неврологическое обследование, что позволяет установить тип этого заболевания.

Алгоритм обследования включает:

■ сбор анамнеза

■ анализ мочи

■ клинический осмотр

■ гинекологический осмотр

■ исследование уродинамики

■ рентгенологическое и ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры

■ ультразвуковое исследование почек и мочеточников

■ цистоскопию, уретроскопию, внутривенную урографию, неврологическое исследование по показаниям.

Подробный сбор анамнеза позволяет предположить тип недержания. Так, мочеиспускание во время физической нагрузки предполагает стрессовое недержание. Учащение мочеиспускания, никтурия, дизурия характерны для недержания позывного типа. Частое мочеиспускание малыми порциями является признаком недержания от перенаполнения. Формирование свища можно заподозрить у пациенток с недержанием, развившимся после перенесенной гинекологической операции.

До начала лечения проводят анализ мочи и исследование на микрофлору. При наличии инфекции мочевых путей показано лечение. Клинический осмотр и исследование нервной системы – обязательные компоненты диагностической программы у женщин с недержанием мочи.

Гинекологическое обследование является важным этапом в диагностике типа недержания мочи. Это связано с тем, что у большинства больных такая патология обусловлена несостоятельностью мышц тазового дна. Следствием является опущение и выпадение половых органов различной степени.

Во время осмотра влагалища в зеркалах определяют состояние его стенок. Внимательно осматривается также шейка матки. Во время такого осмотра можно обнаружить пузырновлагалищные и мочеточно–влагалищные свищи.

Гинекологический осмотр включает тест элевации шейки мочевого пузыря. Во влагалище вводят указательный палец и на уровне мочепузырного треугольника сгибают концевую фалангу. Таким образом выправляют уретральную ось мочевого пузыря. Предлагают больной покашлять. Тест считается положительным, если моча при кашле не вытекает из наружного отверстия уретры (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Тест элевации шейки мочевого пузыря (а, б)

При отсутствии анатомических изменений со стороны половых органов и «кашлевого симптома» нужно убедиться в целости мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Затем проводится бимануальное исследование тазовых органов для выяснения сопутствующей патологии.