Сергей Занько - Гинекология

После удаления препарата сосуды лигируют и зашивают культю шейки матки. Конусовидное отсечение тела матки дает возможность хорошо сопоставлять края оставшейся культи шейки матки отдельными узловыми швами. Внимательно осмотрев операционное поле и убедившись в надежности гемостаза, приступают к перитонизации образовавшихся раневых поверхностей.

Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырноматочной складки и листков широких связок непрерывным швом (рис. 13.20, ж, з).

Рис. 13.20. Надвлагалищная аплутация матки: а – зажимы наложены на круглую и собственную связку и трубы, контрклеммы; б – придатки отсечены; в – пересечение пузырно–маточной складки брюшины; г – отделение мочевого пузыря; д – отсечение тела матки; е – направление разареза при отсечении матки и наложение швов на культю шейки матки; ж, з – перитонизация культи

Техника операции существенно не отличается от предыдущей. Однако тактика в отношении придатков матки иная.

Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на воронкообразную (подвешивающую) связку яичника. Во избежание случайного захвата мочеточника, проходящего в основании этой связки, пинцетом приподнимают кверху трубу, а при ее натягивании воронкообразная связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам и тем самым избежать повреждения мочеточника (рис. 13.21).

В дальнейшем ход операции осуществляется в том же порядке, что и при обычной надвлагалищной ампутации матки.

Первые этапы экстирпации матки в основном такие же, как при надвлагалищной ампутации. Они включают: вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, затем их пересечение и лигирование. Далее вскрывают пузырно–маточную складку. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища. С этого момента экстирпация по технике выполнения существенно отличается от ампутации. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления крестцово–маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки (рис. 13.22, а).

Рис. 13.21. Наложение зажимов на подвешивающую связку яичника

Рис. 13.22. Экстирпация матки без придатков: а – отделение брюшины от шейки матки сзади; б – пересечение крестцово–маточных связок; в – пересечение маточных сосудов; г – вскрытие переднего свода влагалища; д – отсечение матки от влагалища; е – перитонизация культи

После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово–маточные связки с обеих сторон. Последние пересекаются и лигируются (рис. 13.22, б).

Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов. Немного ниже внутреннего маточного зева, несколько отступив кнаружи, накладывают зажим на основной ствол маточной артерии и чуть выше – контрклемму, между которыми пересекают сосуды. Дистальный отдел сосудистого пучка вместе с прилегающей к нему клетчаткой отодвигают книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки. Сосуды лигируют капроном (рис. 13.22, в).

После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний свод влагалища захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается (рис. 13.22, г).