Сергей Занько - Гинекология

Исследование внутренних половых органов. Влагалище и шейку матки осматривают с помощью влагалищных зеркал. Определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.), свода и шейки матки (величина, форма, разрывы, эрозии, эпителиальная дисплазия, эндометриоз, выворот слизистой оболочки, опухоли и др.), а также характер влагалищных выделений.

Влагалищное исследование должно быть комбинированным (бимануальным). Раздвигая большим и указательным пальцами левой руки половые губы, врач вводит указательный, а затем и средний палец во влагалище, обращая внимание на чувствительность, ширину входа во влагалище, упругость его стенок. Другой рукой он фиксирует через брюшную стенку исследуемый орган (матку, придатки), старается прощупать ту или иную область малого таза. Исследование можно производить одним указательным пальцем.

Если введение пальцев во влагалище затруднено, необходимо отвести промежность книзу, предварительно смазав пальцы индифферентным жиром (вазелином). Вводя пальцы глубоко во влагалище, определяют состояние его слизистой оболочки (степень влажности, наличие разрастаний, шероховатости, рубцов, смещаемость), наличие опухолей, перегородки (двойное влагалище); исключают бартолинит (рис. 3.2). Через переднюю стенку влагалища может на значительном протяжении прощупываться мочеиспускательный канал при его инфильтрации. Затем пальцем находят влагалищную часть шейки матки и определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, форму наружного маточного зева, его раскрытие (при истмикоцервикальной недостаточности), наличие на шейке разрывов и рубцов после родов, опухолей. При дисплазии шейки матки поверхность ее иногда кажется бархатистой; ovula Nabothi прощупываются в виде небольших бугорков. По расположению шейки матки иногда можно судить о смещении матки.

Исследуют матку. Для того чтобы определить ее положение, форму, величину и консистенцию, пальцами, введенными во влагалище, фиксируют влагалищную часть шейки матки, приподняв ее немного кверху и кпереди и приблизив тем самым дно матки к передней брюшной стенке (рис. 3.3). В норме матка расположена в малом тазу по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца. Дно матки обращено кверху и кпереди и не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а шейка матки обращена кзади. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди. В норме матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди назад; поверхность ее ровная. При ощупывании матка безболезненна и смещается во всех направлениях. Физиологическое уменьшение матки наблюдается в постменопаузе. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности – мягкая, при миоме – плотная.

Рис. 3.2. Схема пальпации больших вестибулярных желез (по В.И. Бодяжиной, К.Н. Жмакину, 1977)

Рис. 3.3. Схема двуручного (влагалищно–брюшностеночного) исследования (по В.И. Бодяжиной, К.Н. Жмакину, 1977)

Неизмененные маточные трубы тонкие и мягкие, обычно не прощупываются. Связки, клетчатка и придатки матки в норме настолько мягки и податливы, что прощупыванию не поддаются.

Яичники хорошо прощупываются у худощавых женщин в виде тела миндалевидной формы размером 3*4 см; они достаточно подвижны и чувствительны. Увеличиваются яичники обычно перед овуляцией и при беременности. Правый яичник в большей мере доступен пальпации, чем левый. Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка матки (периметрий) пальпируются только при наличии в них инфильтрата (ракового или воспалительного), спаек или экссудата. Когда исследование через влагалище невозможно (у девственниц, при артезии влагалища, а также при опухолевых образованиях), показано ректальное комбинированное исследование. Исследование женщины проводят на гинекологическом кресле, надев на руку резиновую перчатку или напальчник, смазанные вазелином. Предварительно пациентке необходимо назначить очистительную клизму.

Рис. 3.4. Схема ректально–абдоминального исследования (по В.И. Бодяжиной, К.Н. Жмакину, 1977).