Аркадий Верткин - Фибрилляция предсердий

Таблица 4

Шкала CHA2DS2-VASc и рекомендации по выбору антитромботической терапии

Посмотрите и проанализируйте шкалу и ее трактовку. По сути дела, она элементарно проста. Если у пациента есть ФП и хотя бы один из перечисленных факторов риска, то ему уже нужна антикоагулянтная терапия.

Таким образом, в настоящее время приемлемым считается проведение антитромботической терапии только при помощи ОАК.

Любая антитромботическая терапия сопряжена с риском развития геморрагических событий. Но как оценить опасность кровотечения? Как поставить эти две большие проблемы на чашу весов и понять, что превалирует? Для оценки риска таких осложнений была также создана шкала, которая называется HAS-BLED (см. табл. 5) [14].

CHA2DS2-VASc и HAS-BLED вошли в официальные Рекомендации Европейского общества кардиологов в качестве основных шкал для оценки риска тромботических осложнений и кровотечения при ФП [1].

Таблица 5

HAS-BLED – шкала оценки риска кровотечения у пациентов с ФП

В Рекомендациях особое указание сделано в отношении риска кровотечения. Устанавливается, что такой риск не может оказывать влияние на принятие решения о назначении антитромботической терапии.

Оценка по шкале HAS-BLED обусловливает лишь отношение к пациенту с высоким числом баллов (больше 3), как к больному, требующему особого внимания при проведении тромбопрофилактики [1].

Хорошо, скажете вы, допустим, мы подсчитали риск тромботических и геморрагических осложнений. Как теперь решить, что является наиболее грозным для данного конкретного больного и не принесет ли ему больший вред антитромботическая терапия? Правильно, в каждом конкретном случае следует подходить индивидуально, однако используя унифицированные шкалы и алгоритмы.

Каждое итоговое значение баллов представляет из себя определенный и подсчитанный на 1000 человек риск развития как тромбоза, так и кровотечения. Давайте ознакомимся с ними (см. табл. 6).

Таблица 6

Соотношение риска тромбоза и кровотечения в зависимости от суммы баллов по шкалам CHA2DS2-VASc или HAS-BLED

Ответ прост – только адекватная антитромботическая терапия. Применение антитромботической терапии оказывает значимое влияние на смертность пациентов с ФП, поэтому данное лечение должно быть назначено с первого дня ведения пациента [1, 15]. Кроме того, перманентно должна проводиться терапия сопутствующих и фоновых заболеваний.

Мы проанализировали ретроспективно истории болезней 323 пациентов, умерших в стационаре и имевших ФП. Как видно из рис. 11, большая часть больных имели высокий риск тромботических осложнений и, следовательно, требовали назначения антитромботической терапии.

При этом, как видно из рис. 12, большинство пациентов с ФП имели средний и высокий риск кровотечений.

Ниже мы приведем анализ результатов лечения этих пациентов.

Таким образом, алгоритм ведения пациентов с ФП в соответствии с рекомендациями схематично можно представить следующим образом – см. рис. 13.

В основном пациенты с ФП ведутся по стратегии «контроль ЧСС», однако существуют случаи, когда неправильный ритм сопровождается выраженными клиническими проявлениями, а также у молодых и физически активных пациентов, то тогда следует добиваться восстановления правильного синусового ритма. Если на фоне терапии, направленной на урежение ЧСС, клинические симптомы уменьшаются, то, несомненно, следует отказаться от дальнейших попыток восстановления ритма.

Рисунок 11. Риск развития тромботических осложнений (CHA2DS2-VASc) у кардиологических больных с фибрилляцией предсердий (число аутопсий – 323)

Рисунок 12. Риск развития геморрагических осложнений (HAS-BLED) у кардиологических больных с ФП (число аутопсий – 323)

Рисунок 13. Алгоритм ведения пациентов с фибрилляцией предсердий