Аркадий Верткин - Фибрилляция предсердий

✓ эндотелиальная дисфункция.

Европейское общество по изучению сердечного ритма (ERHA – European heart rhythm association) разработало классификацию ФП в соответствии с выраженностью клинических проявлений.

1. ERHA I– клинических симптомов ФП нет.

2. ERHA II– симптомы ФП выражены средне, привычная физическая активность не изменена.

3. ERHA III– выраженные клинические проявления, ограничивающие физическую активность.

4. ERHA IV– тяжелые клинические проявления, инвалидизация пациента.

Согласно Рекомендациям при подозрении на наличие ФП у пациента следует уточнить некоторые анамнестические данные с помощью дополнительных вопросов:

1. Когда вы ощущаете приступ сердцебиения, то сердечный ритм при этом регулярный или нет?

2. Есть ли какие-то предрасполагающие данному приступу факторы (физическая активность, прием алкоголя, стресс)?

3. Сильно ли выражены симптомы во время приступа (можно оценить по шкале ERHA)?

4. Как часто возникают подобные эпизоды и как долго они продолжаются?

5. Есть ли у вас какие-то сопутствующие хронические заболевания, такие как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт или инфаркт миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, заболевания периферических артерий?

6. Вы злоупотребляете алкоголем?

7. У кого-то из ближайших родственников была фибрилляция предсердий?

Назначая лечение при ФП, следует помнить, что в данном случае терапия имеет основные цели:

✓ уменьшение проявления симптомов ФП;

✓ профилактика осложнений;

✓ оптимальное лечение основного и сопутствующих заболеваний;

✓ контроль ЧСС;

✓ коррекция нарушения ритма при необходимости.

Источником тромбоэмболий у пациентов с ФП часто (до 24 % случаев) является ушко левого предсердия [9]. Причина лежит в анатомических особенностях его строения, которые предрасполагают к тромбообразованию: неровная внутренняя поверхность за счет гребенчатых мышц и мышечных трабекул, конусовидная форма. У пациентов с ФП, как правило, полость левого предсердия дилатирована, его систолическая функция нарушена, ушко также дилатировано, опорожнение его происходит пассивно, кровоток в нем замедлен [10].

Поскольку ФП является самостоятельным фактором риска тромботических событий, то необходимо более тщательно проводить стратификацию риска инсульта с позиций других факторов. Результатом наиболее известных когортных исследований AFI (Atrial Fibrillation Investigators) и SPAF (Stroke Prevention Atrial Fibrillation) стала шкала оценки риска тромботических осложнений у пациентов с ФП – CHADS2 [11, 12] (см. табл. 2). Для получения индивидуальной оценки риска необходимо сложить баллы в соответствии с наличием или отсутствием факторов риска у пациента.

Таблица 2

Шкала CHADS2

Однако в процессе применения был выявлен ряд недостатков данной шкалы, что потребовало ее модификации. В частности, реальное число инсультов пациентов низкого (0 баллов) и среднего риска (1 балл) оказалось выше, чем это ожидалось в соответствии со шкалой CHADS2, поскольку некоторые дополнительные факторы риска, важные для оценки, были недооценены и не включены в шкалу [23, 24].

Исследование The Euro Heart Survey for AF, которое включило более пяти тысяч пациентов с ФП, продемонстрировало результаты, которые дали основание включению дополнительных факторов риска в шкалу CHADS2. К этим факторам относятся женский пол, возраст от 65 до 74 лет и сосудистые поражения.

Таким образом, в настоящее время в основе стратификации риска тромботических осложнений при ФП лежит переработанная шкала CHA2DS2-VASc [13] (см. табл. 3). Для оценки используется сумма баллов для конкретного пациента.

Риск развития инсульта и других тромботических осложнений возрастает пропорционально увеличению суммы баллов по шкале.

Таблица 3

Шкала CHA 2 DS 2 -VASc

Так, если сумма равна 1, то риск развития инсульта составляет 1,3 % в год, если 2 балла – 2,2 % в год, при максимально возможных 9 баллах – 15,2 % [13].

Подсчитав полученные баллы по наличию факторов риска, можно легко определиться с рекомендованной в данном случае терапией (см. табл. 4).

Так, согласно рекомендациям назначение тромбопрофилактики производится в соответствии с данными, представленными в таблице 4.