Аркадий Верткин: Фибрилляция предсердий

Рисунок 9.Инсульт и инфаркт миокарда у «сосудистых» больных (число аутопсий – 288)

Таким образом, причиной смерти у данного коморбидного пациента были тромботические осложнения ФП: ишемический инфаркт головного мозга и ТЭЛА.

Следующим шагом в оценке масштабов проблемы ФП была предпринята попытка создать реестр амбулаторных пациентов с ФП. Для этого была разработана индивидуальная регистрационная карта больного ФП, в которой отмечались основные факторы риска, анамнестические данные, гемодинамические показатели, лабораторные маркеры, назначенные лекарственные препараты, а также шкалы оценки риска тромботических и геморрагических событий.

При оценке 323 карт больных с ФП, первое, что обращает на себя внимание – это диссонанс высокого исходного риска тромботических осложнений и неадекватной антитромботической терапии, проводимой на амбулаторном этапе. Среди 323 пациентов постоянно наблюдаются в поликлинике 185 больных (57 %). У подавляющего большинства из них была АГ, реже встречались СД 2-го типа, ХОБЛ и ожирение (рис. 10). У 223 была ХСН, 93 уже перенесли инсульт и 82 – инфаркт миокарда.

Таким образом, ФП обусловливает почти в 70 % развитие тромботических осложнений, из которых самым частым (67 %) является инсульт. Более того, в 45 % инсульт сочетается с ТЭЛА.

Рисунок 10.Факторы риска и сопутствующие заболевания у амбулаторных пациентов с ФП (число наблюдений – 323)

Итак, ФП определяется в 27 % у умерших больных от ССЗ на фоне коморбидной патологии. При ФП почти в 70 % развиваются тромботические осложнения, в том числе в 67 % – инсульты и в 45 % – в сочетании с ТЭЛА.

В 2010 году Европейское общество кардиологов опубликовало Рекомендации по ведению пациентов с ФП. Однако спустя два года, в 2012 году, были опубликованы новые пересмотренные рекомендации, а также рекомендации Российского кардиологического общества. Такое скорое обновление рекомендаций обусловлено появлением новых лекарственных препаратов из группы пероральных антикоагулянтов и публикациями результатов крупных клинических исследований по их применению.

Согласно Рекомендациям Европейского и Российского кардиологического обществ ФП – это беспорядочное возбуждение и сокращение различных участков миокарда предсердий вместо согласованного его сокращения [1]. Для подтверждения диагноза достаточно зарегистрировать ФП на стандартной электрокардиограмме (ЭКГ), снятой в 12 отведениях. На ЭКГ это проявляется нерегулярными интервалами RR; отсутствием зубцов Р; а если зубцы Р определяются, то интервал между двумя возбуждениями предсердий составляет <200 мс (>300 ударов в минуту).

Термин ФП объединяет мерцательную аритмию и трепетание предсердий, которые имеют сходные этиологические и патогенетические факторы, электрофизиологические механизмы развития, одинаковые клинические проявления, а также исходы. Клинические симптомы ФП представлены перебоями в работе сердца, сердцебиением и ощущением замирания, головокружением и одышкой. Неблагоприятные исходы ФП определяют тромботические осложнения, в том числе ТЭЛА, инфаркт головного мозга и инфаркт миокарда.

В соответствии с рекомендациями выделяют следующие типы ФП:

✓ впервые выявленная – любой впервые диагностированный эпизод;

✓ пароксизмальная – длительность до 7 суток, самопроизвольное прекращение, обычно в первые 48 ч;

✓ персистирующая – самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней;

✓ длительно персистирующая – продолжается в течение ≥ 1 года, и выбрана стратегия контроля ритма сердца;

✓ постоянная – сохранение аритмии.

Кроме того, выделяют также бессимптомные эпизоды ФП, которые не проявляются клинически и регистрируются случайно. При этом риск развития тромботических осложнений одинаков, как при коротких эпизодах, так и при стойких формах. Для регистрации не постоянных форм ФП может использоваться ЭКГ-мониторинг и холтеровское мониторирование. Высокая частота тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП обусловлена рядом причин:

✓ тромбоз левого предсердия;

✓ активация свертывающей системы (гиперкоагуляция);

✓ усиление агрегации тромбоцитов;