Аркадий Верткин: Фибрилляция предсердий

В этой связи возникает вопрос: « А может быть, мерцательная аритмия не так страшна и важна, действительно не требует внимания терапевта и встречается в единичных случаях? »

Давайте попробуем вместе разобраться и ответить. Попытаемся понять, что же такое мерцательная аритмия и определяет ли она тяжесть состояния и прогноз нашего пациента. Помочь нам в этом смогут данные мировой литературы и статистики, известные клинические рекомендации, а также собственный опыт в ведении таких пациентов. Попробуем также определить роль врача участковой поликлинической службы в ведении пациентов с ФП. Посмотрим, насколько важны и нужны факторы риска тромботических осложнений и ишемических исходов, прогнозирование осложнений ФП, эффективность современной фармакотерапии.

Рисунок 2.Число пациентов с ССЗ и их обращений к терапевту

Начнем повествование и познакомим читателя с работой участкового терапевта в поликлинике. Как видно на рис. 2, в течение года из почти 45 000 обращений за амбулаторной медицинской помощью по поводу ССЗ (более 11 000 пациентов) большая половина приходится на участковый прием и еще 10 % – на вызовы терапевта на дом. Среди причин обращений практически 50 % составляют различные формы ИБС.

Среди них (см. рис. 3) больные со стабильной стенокардией, методом лечения которых являются кардиохирургические пособия, остальные – пациенты с ФП, в том числе на фоне ПИКС.

Рисунок 3.Обращения больных с ИБС за год (n=13053)

В самом деле, как видно из рис. 4, поводом для обращения при выборочном анализе 100 пациентов на амбулаторном приеме у терапевта являются у большинства перебои в области сердца.

Рисунок 4.Повод обращения к терапевту больных с ССЗ (n=100)

Таким образом, к участковому терапевту в одну только поликлинику обращаются в течение года больные с ССЗ 44 531 раз, что составляет 43 % от всех обращений. Поводом для этого служат почти в половине случаев перебои в области сердца. При этом почти 48 % больных имеют документированную ИБС. По поводу ФП больные обращаются в течение года почти 2300 раз!

В равной мере это высказывание основоположника учения о тромбообразовании Рудольфа Вирхова можно отнести к ФП. Иллюстрацией тому является тот факт, что, по данным литературы, ФП является наиболее распространенным видом нарушений ритма [1]. Ее частота увеличивается с возрастом и по мере прогрессирования атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ) [3], сахарного диабета (СД) [2]. ФП имеет место у 0,5 % больных в возрасте до 40 лет, у 25 % пациентов – в возрасте от 40 до 70 лет и у 50 % больных старше 70 лет [5]. По прогнозам, число пациентов с ФП удвоится в ближайшие 30 лет [36]. По данным Роттердамского эпидемиологического исследования, ФП встречается чаще у мужчин, чем у женщин, хотя с увеличением возраста эта разница уменьшается [4].

Возникновение и течение ФП ассоциировано с различными патологическими процессами и заболеваниями. Попробуем систематизировать эти состояния. Несомненно, каждый студент-медик как таблицу умножения знает правило «3 оз»: атеросклерОЗ, митральный стенОЗи тиреотоксикОЗ. Действительно, и по сегодняшний день эти три состояния являются наиболее распространенными причинами развития и прогрессирования ФП [60, 61]. Так, известно, что более 20 % подобных больных страдают ишемической болезнью сердца, а поражение клапанного аппарата встречается у 30 % пациентов с ФП. Кроме того, нельзя переоценить роли АГ в возникновении, патогенезе ФП, а также утяжелении ее осложнений, таких как инсульт и системные эмболии.

Различные типы кардиомиопатий, особенно алкогольного происхождения, также часто ассоциируются с ФП, в частности среди молодых пациентов. Сахарный диабет и ожирение сопровождают течение ФП в 20 и 25 % случаев соответственно [61]. Также следует указать на патогенетическую взаимосвязь возникновения ФП у пациентов с ХОБЛ и синдромом ночного апноэ. У 10–15 % пациентов с ФП также выявляется хроническая болезнь почек, что зачастую усугубляет течение болезни и ограничивает применение антитромботических препаратов.