Аркадий Верткин - Фибрилляция предсердий

В существующих рекомендациях приводятся дозы ацетилсалициловой кислоты в диапазоне от 75 до 150 мг, однако в списке жизненно важных лекарственных средств ВОЗ в разделе антитромботиков указана только одна дозировка, наиболее эффективная для профилактики тромбозов у пациентов кардиологического профиля – 100 мг. В этой дозе препарат оказывает свое антиагрегационное действие, а риск побочных действий относительно невелик (1 случай на 1000 пролеченных в год больных). Наиболее опасные побочные действия препарата – эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и внутричерепные кровотечения. Предотвращению желудочно-кишечных кровотечений способствует наличие у таблетки ацетилсалициловой кислоты лаковой кишечно-растворимой оболочки (не пленочной!), нанесенной в несколько слоев, растворяющейся только при рН=7 в тонком кишечнике; при этом слизистая оболочка желудка остается неповрежденной. Примером препарата, соответствующего всем этим требованиям, может служить аспирин-кардио.

Противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты:

✓ обострение язвенной болезни,

✓ продолжающееся кровотечение,

✓ геморрагические диатезы,

✓ непереносимость ацетилсалициловой кислоты,

✓ «аспириновая» бронхиальная астма.

Показано, что у пациентов с перенесенным ОКС досрочное прекращение антиагрегантной терапии в последующем повышает риск смерти и повторного инфаркта миокарда (см. рис. 17).

Рисунок 17. Опасность прекращения антиагрегантной терапии

В 2007 году проведен метаанализ (43 исследования, около 36 000 пациентов), по данным которого антикоагулянты оказались эффективнее антиагрегантов в предотвращении инсульта и системной эмболии у пациентов с ФП минимум на 40 % при минимальном увеличении риска внутричерепного кровотечения (Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857–867).

Но вернемся к ФП. При ретроспективном изучении 194 историй болезни умерших пациентов с ФП и ишемическим инсультом в качестве антитромботической терапии подавляющее большинство получали антиагреганты (91,1 % при первичном инсульте и 95,7 % при повторном инсульте).

Парентеральные формы антикоагулянтов (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины) назначались половине пациентов (46,5 % при первичном инсульте и 44,1 % при повторном инсульте).

А пероральные антикоагулянты практически не применялись (5,9 % при первичном инсульте и 5,4 % при повторном инсульте).

Кроме того, были проанализированы амбулаторные карты 323 пациентов с ФП и также выявлено недостаточное назначение антикоагулянтной терапии (см. рис. 18).

Рисунок 18. Антитромботическая терапия при ФП у амбулаторных больных (число наблюдений – 323)

Резюмируя данный раздел, следует еще раз подчеркнуть важное клиническое и прогностическое значение ФП и констатировать важнейшую роль терапевта, к которому столь часто обращаются пациенты с ФП. В этой связи мы рекомендуем диагностический минимум, который необходимо выполнять участковым терапевтам при неклапанной форме ФП:

✓ Тщательный сбор жалоб (перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка, отеки ног, толерантность к физическим нагрузкам, снижение ежедневной активности).

✓ Анамнез (давность начала симптомов, постоянные перебои или приступами, как долго длится приступ сердцебиения, провоцирующие приступ факторы, перенесенные заболевания и факторы риска, употребление алкоголя).

✓ Осмотр (определение пульсации сосудов, данные пальпации, перкуссии и аускультации, ЧСС, АД).

✓ ЭКГ в 12 отведениях.

✓ Суточное мониторирование ЭКГ.

✓ Эхокардиография (измерение фракции выброса, размеров полостей сердца, выявление внутрисердечных тромбов).

✓ Общий анализ крови (содержание гемоглобина).

✓ Биохимический анализ крови (уровень креатинина).

✓ Определение уровня гормонов щитовидной железы.

✓ Коагулограмма (АЧТВ, МНО, лабораторный контроль над параметрами гемостаза).

✓ Определение показаний для направления в центр антитромботической терапии, стационар и консультации кардиохирурга для решения вопроса о хирургических методах восстановления синусового ритма.