Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

Диагностика легочных микозов только на основании исследования мокроты малонадежна, поскольку многие грибки являются нормальными обитателями полости рта. Обнаружение не только дрожжевых форм, но и нитей мицелия имеет диагностическое значение. Посев мокроты часто дает рост сапрофитов, более надежно взятие проб через бронхоскоп. Микроскопия и посев отделяемого свищей и биоптата имеют большую диагностическую ценность.

Кандидомикоз дыхательных путей в детском возрасте крайне редок, обычно поражается слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов у детей с нисходящей инфекцией. Чаще всего возникает на фоне врожденного (кожно–слизистый кандидоз) или приобретенного (ВИЧ–инфекция) иммунодефицита, а также терапии аэрозолями кортикостероидов. Транзиторная кандидемия наблюдается нередко у пациентов с венозными катетерами.

В легкие попадает аэрогенно или при распространении процесса с соседних органов. Инфильтраты, медленно распространяющиеся на соседние участки, часто с абсцедированием, сопровождаются выраженными общими нарушениями и кровохарканием.

Тяжелый бронхопульмональный кандидомикоз наблюдается у недоношенных с обильной молочницей полости рта; его течение не имеет характерных черт.

Лечение. При кандидозе слизистых используют флуконазол или кетоконазол, однако инвазивная инфекция требует длительных (до 6 недель) курсов лечения амфотерицином В. В рефрактерных случаях, у лиц группы риска его комбинируют с флуцитозином внутрь (150 мг/кг/сут в 4 приема). Хотя клинические критерии диагностики многими оспариваются, новорожденные с молочницей и признаками поражения легких должны получать противогрибковую терапию.

Заболевание вызывается Aspergillus fumigatus, реже A. niger, A. flavus и др. Споры аспергилл у лиц с атопией нередко служат источником астмы, у лиц без атопии могут вызывать аллергический альвеолит.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез возникает у лиц с атопией и хроническим заболеванием легких (бронхоэктазы, муковисцидоз, хроническая астма). Он характеризуется обструктивными эпизодами, иногда с небольшой лихорадкой, коричневатыми слепками в мокроте, у ряда пациентов возникают летучие инфильтраты.

Критериями диагностики являются:

■ астматические приступы.

■ эозинофилия крови.

■ высокий уровень общего IgE.

■ положительная кожная проба, антитела IgG и IgE классов к аспергиллам.

■ наличие преципитинов к аспергиллам.

■ легочные инфильтраты.

■ наличие бронхоэктазов.

Лечение. Кортикостероидные препараты для подавления аллергических реакций, в рефрактерных случаях – амфотерицин В в ингаляциях, итраконазол.

Аспергиллома – массивное неинвазивное разрастание гриба в патологических полостях (очищенная туберкулезная каверна, реже бронхоэктаз); клинически проявляется повторным кровохарканием. Выглядит как массивная тень с узким воздушным серпом между ней и стенкой полости. Приходится дифференцировать с абсцессом, эхинококковой кистой, опухолью. Лечение оперативное.

Легочный аспергиллез наблюдается у пациентов с иммунным дефектом (хроническая гранулематозная болезнь), на фоне лейкопении, при рецидиве лейкоза, на фоне массивной антибактериальной терапии, длительного применения стероидов. Инфильтрат обычно переходит на плевру, при некротизирующей форме образуются наружные свищи с гнойным отделяемым шоколадного цвета. Лечение проводится в/в амфотерицином В, есть данные о синергизме итраконазола и рифампицина.

Криптококкоз – дрожжевой грибок Cryptococcus neoformans (Torula hystolitica) обитает в почве, на фруктах, в помете голубей, попадает в организм через органы дыхания или кишечник. Заболевание редкое, чаще протекает как менингит. Первичный аффект в легких представляет собой субплевральную гранулему – небольшой пузырек с желатинозным содержимым, часто излечивающийся спонтанно. Может вызывать небольшой кашель, субфебрильную температуру, очаг или инфильтрат без реакции корней и быстрой динамики. Описаны торуломы в бронхоэктатических полостях. Диагноз ставится на основании обнаружения типичных дрожжевых клеток в мокроте или биоптатах. Лечение: амфотерицин В, лучше в комбинации с флуцитозином.

Адиаспоромикоз – вызывается грибами Emmonsia parva, образующими в легких животных (в основном норных) крупные элементы – адиаспоры. Поражение легких хроническое, с прогрессирующим развитием сливных очаговых теней. Диагноз ставится на основании обнаружения адиаспор в биоптате легких. Лечение – амфотерицин В.