Валерий Семенов - Герпетические инфекции в общеврачебной практике

Выбор терапевтической тактики при ЦМВИ зависит от формы заболевания, тяжести, возраста пациента и наличия других факторов (беременность, прием цитостатиков и др.). Назначение противовирусной терапии показано при тяжелых формах заболевания, поражениях ЦНС, лицам с признаками иммунодефицита и пациентов после трансплантации. Для повышения эффективности лечения в этих случаях можно использовать антицитомегаловирусный иммуноглобулин, который назначается в дозе 200 мг/кг внутривенно с интервалом в 2 дня до исчезновения клинических проявлений инфекции. При отсутствии антицитомегаловирусного может использоваться нормальный человеческий иммуноглобулин. Противовирусная терапия на фоне иммуносупрессии проводится в 2 этапа: индукция и поддерживающее лечение. На первом этапе назначают ганцикловир 5 мг/кг внутривенно на физрастворе 2 раза в сутки или валганцикловир по 900 мг 2 раза в сутки 21 день. Поддерживающий курс назначается для профилактики рецидива и может проводиться внутривенным введением ганцикловира в дозе 6 мг/кг один раз в сутки 5 раз в неделю или валганцикловиром по 900 мг один раз в сутки в течение 1 месяца. При развитии рецидива ЦМВИ проводится повторный курс. В случае непереносимости ганцикловира или его неэффективности может применяться фоскарнет в дозе 60 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки в течение 2 недель. Поддерживающая доза составляет 90–120 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно. Продолжительность поддерживающей терапии определяется клиническим течением заболевания, может назначаться пожизненно.

При лечении цитомегаловирусного поражения глаз используют инъекции ганцикловира (фоскарнета, цидофовира) в стекловидное тело или внутриглазные импланты ганцикловира и фоскарнета, которые эффективно контролируют течение ретинита и улучшают качество жизни у пациентов, не переносящих системную терапию. К осложнениям этого вида терапии относятся кровотечение, интеркуррентные инфекции, изменение рефракции зрения и отслойка сетчатки. Кроме того, возможно вовлечение в инфекционный процесс другого глаза, и даже генерализация ЦМВ–инфекции.

В связи со значительной заболеваемостью и летальностью при манифестной врожденной ЦМВИ ганцикловир используют для лечения новорожденных, но только при подтвержденном диагнозе. На основании имеющихся данных можно судить о том, что фармакокинетика, эффективность и токсичность ганцикловира у детей сходны с таковыми у взрослых.

Назначение противовирусных препаратов для профилактики заражения плода при активной ЦМВИ сопряжено со значительными сложностями. При выборе лекарственного средства для лечения беременных следует учитывать, что ганцикловир и валаганцикловир относятся к группе препаратов, которые при их тестировании на животных показали свое неблагоприятное воздействие на плод, но испытания на беременных женщинах этих средств еще не проводились и данные об их эффективности и безопасности отсутствуют. На сегодняшний день считается, что при необходимости назначения потенциальная польза может оправдать использование противовирусных средств, несмотря на возможный риск. При активной ЦМВИ у беременной может быть рекомендовано назначение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина для внутривенного введения в дозе 1 мл/кг/сут внутривенно 3 раза с интервалом в 2 недели. При отсутствии эффекта может быть рассмотрено назначение валганцикловира 900 мг/сут в течение 2 недель в третьем триместре беременности.

У пациентов с иммунодефицитами для первичной профилактики ЦМВИ может назначаться ганцикловир 1,0 г перорально 3 раза в сутки или валганцикловир 900 мг/сут в течение не менее одного месяца. Критерием прекращения терапии является отсутствие ДНК ЦМВ в крови. Для вторичной профилактики ганцикловир 5,0 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки или 6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки 5 дней в неделю.

В трансплантологии для профилактики ЦМВИ, наряду с тщательным обследованием донора, как правило, используют противоцитомегаловирусный внутривенный иммуноглобулин в дозе 400 мг/кг внутривенно ежемесячно и/или противовирусные препараты (обычно ганцикловир или валганцикловир). Также есть сообщения об эффективности ацикловира, который для лечения ЦМВИ не используется. При ЦМВ–положительном доноре вне зависимости от ЦМВ–статуса реципиента профилактическое лечение должно быть назначено.

Для гемотрансфузии пациентам группы риска развития ЦМВИ, донор крови должен быть обследован на наличие цитомегаловируса. Для переливания может использоваться или ЦМВ–отрицательная кровь, либо профильтрованная с удалением лейкоцитов.