Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Характерными морфологическими признаками хронического гепатита С являются лимфоидные скопления или фолликулы в портальных трактах, которые могут встречаться изолированно или в сочетании воспалительной инфильтрации портальных трактов с повреждением желчных протоков той или иной степени выраженности. Обычно наблюдаются мелкоочаговые некрозы и лимфоидноклеточные инфильтраты внутри долек, жировая дистрофия гепатоцитов (у 75% больных). Гистохимический анализ позволяет выявить антиген вируса гепатита С в ткани печени, с помощью ПЦР обнаруживают ВГС РНК. Чем выше содержание ВГС в печени, тем более выражены признаки воспаления. Высокие концентрации вируса выявляются в поздних стадиях хронического поражения печени.

Прогрессированию HCV –инфекции могут способствовать стеатоз и избыточное накопление железа в печени.

Биопсия печени признана золотым стандартом для определения состояния поражения печени, но она имеет и недостатки, которые вызывают дискуссию о целесообразности её проведения. Процедура не лишена риска (включая боль, кровотечение, перфорацию других органов), требует достаточной квалификации для интерпретации гистопатологической картины, повышает стоимость к обследования, и является причиной дополнительного беспокойства для пациента.

В последние годы усилия направлены на поиск альтернативных биопсии средств для получения информации относительно степени фиброза, фокусируясь на неинвазивных методах определения его маркёров. Эти методы являются ценными для определения двух конечных стадий спектра фиброза (минимальный фиброз и цирроз печени), но менее информативны в оценке средних стадий фиброза или оценки прогрессирования фиброза.

Сравнительно недавно для оценки .фиброза предложен метод эластографии, при котором используется ультразвук и низкочастотные эластичные волны для измерения эластичности печени. Применение этого метода, особенно в сочетании с другими неинвазивными маркёрами, улучшает возможность определения степени фиброза без проведения биопсии печени. Однако этот метод пока не готов полностью заменить биопсию печени. Наиболее проблемным для использования эластографии является определение фиброза у тучных пациентов, кроме того, доказано, что при остром гепатите с высокой воспалительной активностью при отсутствии или минимальном фиброзе показатели эластографии могут повышаться. Эластография также мало информативна в оценке средних стадий фиброза или его прогрессирования.

Если биопсия не проведена, лечение не назначено, такой пациент должен подвергаться диспансерному наблюдению не менее 1 раза в год.

Цель лечения – элиминация инфекции и предупреждение ее осложнений – заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно–некротическое поражение, фиброз, цирроз, декомпенсацию цирроза, ГЦР, тяжелые внепеченочные проявления и смерть.

Лечение показано всем пациентам с гепатитом С с компенсированным и декомпенсированным хроническим поражением печени, ранее получавшим или не получавшим терапию, готовым получать ее и не имеющим противопоказаний. Контрольный показатель эффективности лечения – устойчивый вирусологический ответ (УВО), характеризующийся отсутствием определяемой РНК ВГС через 12 (УВО 12) или 24 нед. (УВО 24) после окончания лечения при оценке с помощью чувствительных методов молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее. УВО 12и УВО 24приняты в качестве контрольных показателей эффективности терапии регуляторными органами США и Европы, т. к. их конкордантность составляет 99% . Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита С более чем в 99% случаев.

На резкое улучшение терапии гепатита С повлияло введение пероральных лекарственных средств, которые непосредственно ингибируют цикл репликации ВГС.

Эти препараты, называемые противовирусные препараты прямого действия (ПППД), ориентированы на три важных мишени генома ВГС:

■ протеаза NS3/4A.

■ NS5A.

■ NS5B.

РНК–зависимая полимераза. Эти препараты привели к возникновению более устойчивого вирусологического ответа, чем интерферон–ориентированные схемы, они короче по длительности лечения, принимаются перорально и имеют меньше побочных эффектов. Отдельные ПППД варьируются по терапевтической эффективности, генотипической эффективности, побочным эффектам и лекарственному взаимодействию (ВЛС), и должны быть использованы в комбинации с по меньшей мере еще одним ПППД.