Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

В латентную фазу анти–ВГС класса IgM практически не улавливаются. Они вновь появляются во время обострений, большей частью в сочетании с повышением АлАТ. При НСV–инфекции динамический контроль за АлАТ существенно дополняет оценку динамики анти–ВГС и является важным критерием характеристики течения болезни.

Специфичность используемого в настоящее время иммуноферментного анализа при определении анти–ВГС превышает 99%. Ложноположительные результаты могут встречаться при проведении обследования населения в регионах с низкой распространенностью гепатита С. Ложноотрицательные результаты могут регистрироваться у лиц с иммунодепрессией, например, у ВИЧ–инфицированных пациентов, реципиентов после трансплантации органов, у пациентов с гипо– или агаммаглобулинемией или у пациентов, находящихся на гемодиализе.

Бесспорным свидетельством продолжающейся активной репликации ВГС является обнаружение в крови ВГС–РНК. Определение ВГС–РНК в крови считают «золотым стандартом» диагностики и разграничения разных вариантов течения гепатита С. В связи с малым содержанием РНК для контроля может быть использован только метод ПЦР. На основе определения ВГС–РНК стало возможным генотипирование вируса, существенно повысившее информативность лабораторного исследования. РНК выявляется в крови уже через 1–2 недели после заражения, т.е. задолго до появления анти–ВГС (анти–ВГС – обнаруживается не ранее 8–12 недель от момента заражения). ПЦР–индикация РНК, причем, не только в сыворотке крови, но и в биоптатах печени, имеет важное значение также в подтверждении роли вируса гепатита С в формировании гепатоцеллюлярной карциномы. У данной категории пациентов ВГС–РНК может определяться и при отсутствии анти–ВГС в крови.

На практике два маркера инфекции HCV (анти–ВГС и ВГС–РНК) могут регистрироваться в различных комбинациях, что требует осторожной интерпретации.

Первый вариант – определяются анти–ВГС и РНК ВГС у пациента с недавним повышением уровня трансаминаз.

Это может быть свидетельством:

■ острой HCV–инфекции, особенно, при существующем недавнем эпизоде риска инфицирования.

■ обострения хронической HCV–инфекции.

■ острого гепатита другой этиологии у пациента с хронической HCV инфекцией.

Второй вариант – определяются анти–ВГС при отсутствии в крови ВГС РНК. Это возможно при острой инфекции HCV во время периода кратковременного исчезновения РНК ВГС, но более часто – при выздоровлении от HCV–инфекции. При этом через 4–6 месяцев необходимо провести повторное обследование на РНК ВГС для подтверждения отсутствия HCV инфекции.

Третий вариант – отрицательный тест на анти–ВГС, но положительный результат РНК ВГС. Такой сценарий возможен при ранней стадии острой инфекции до появления антител или при хронической инфекции у пациента с иммуносупрессией. Кроме того, это может быть ложноположительный результат определения РНК ВГС. При всех обстоятельствах, повторное исследование на анти–ВГС и РНК ВГС через 4–6 месяцев поможет разрешить ситуацию.

Четвертый вариант – пациент имеет высокий уровень трансаминаз, но обследование на анти–ВГС и РНК ВГС – отрицательны. В этой ситуации как острый, так и хронический гепатит С может быть исключен. Дальнейший диагностический поиск должен быть направлен на установление иной этиологии заболевания.

Пациентам с подозрением на хронический гепатит С рекомендуется проведение биопсии печени. Наиболее целесообразным является выполнение биопсии при лапароскопии или трансвенозным путем.

Существует три основных причины для проведения биопсии печени:

■ обеспечение достоверной информации о настоящем статусе повреждения печени, выявление сопутствующей патологии: стеатоз, избыточное накопление железа и т.д..

■ идентификация признаков, полезных в принятии решения о необходимости проведения терапии:

• фиброз <2 стадии при длительном анамнезе заболевания.

• выраженный фиброз у пациентов с нормальным уровнем АлАТ.

■ возможность выявить прогрессирующий фиброз или цирроз, который потребует наблюдения в плане развития гепатоцеллюлярной карциномы (НСС).

Биопсия позволяет определить степень и стадию повреждения печени, но также предоставляет информацию о других гистологических особенностях, которые могут иметь отношение к усугублению патологии печени. Степень определяется распространённостью воспалительной активности, в то время как стадия устанавливается в зависимости от выраженности фиброза и наличия цирроза печени.