Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

В связи с расширением диагностических возможностей в настоящее время наблюдается значительное увеличение количества больных с каверномами ЦНС. В НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко количество операций по удалению каверном полушарий большого мозга в 2010 году превысило таковое в 2005 году более чем в два раза. В последнее время возросло количество обнаруживаемых бессимптомных каверном, мальформаций, проявившихся минимальной неспецифической симптоматикой и небольших каверном (до 1 см). С учетом того факта, что каверномы по своей природе являются доброкачественными образованиями, определение показаний к операции является достаточно трудной задачей. Хирургическое удаление каверномы зарекомендовало себя как эффективный способ лечения, позволяющий исключить риск кровоизлияния и, во многих случаях, значительно облегчить течение эпилепсии. Однако опыт различных клиник показал, что операция, особенно при каверномах, расположенных в функционально важных зонах, может быть сопряжена с развитием тяжелых осложнений. В конечном итоге, отношение к необходимости и возможности хирургического лечения каверном в значительной степени определяется собственным опытом конкретной клиники. В связи с этим одной из основных задач данной работы явилось изучение результатов хирургического лечения каверном головного мозга на основе накопленного материала.

В работе обобщены результаты лечения 302-х больных с каверномами полушарий большого мозга, госпитализированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко с 2002 по 2010 гг. Анализировали данные анамнеза, до- и послеоперационный неврологический статус, характер припадков, адекватность терапии антиконвульсантами, данные нейровизуализации, данные ЭЭГ. Указанные категории оценивали и на этапе катамнестического обследования. Средняя продолжительность катамнеза составила 4,6 года. Также оценивали характер вмешательства, некоторые особенности удаляемого образования, состояние окружающего мозгового вещества, использование ЭКоГ, ультразвукового сканирования, нейронавигации, моторных вызванных ответов и некоторые другие параметры.

Каверномы относительно часто встречаются в популяции, по данным многих авторов их распространенность составляет около 0,5% [15, 74, 97, 107]. Они являются вторым по частоте встречаемости типом мальформаций (15% от всех сосудистых мальформаций) [15]. Характерный возраст появления симптомов, описанный в литературе, — 3-е — 5-е десятилетие жизни [74, 96, 131]. Наши данные несколько отличались от приведенных: заболевание чаще манифестировало в период 10 — 30 лет, а средний возраст появления первых симптомов составил 23 года. Это различие можно объяснить централизацией больных детского возраста в крупном научно-исследовательском институте. Так или иначе, манифестация заболевания чаще происходит в трудоспособном возрасте.

Каверномы ЦНС могут располагаться в любом отделе головного и спинного мозга, но чаще обнаруживаются супратенториально [11, 35, 50, 100]. Принято считать, что все клинические проявления, связанные с каверномами головного мозга, являются следствием кровоизлияний из мальформации. Основной проблемой, связанной с каверномами полушарий большого мозга, являются эпилептические приступы. По данным литературы, эпилептическими припадками страдают до 80% больных с каверномами полушарий большого мозга. Результаты настоящей работы полностью соответствовали этим исследованиям: эпилептические припадки наблюдались у 74,8% наших пациентов, при этом у 66,9% больных заболевание манифестировало с эпилептического пароксизма. У подавляющего большинства больных наблюдались приступы с генерализацией (79,6%). Только простые фокальные приступы зафиксированы в 11,9% случаев, только приступы с изменением сознания — в 6,6% случаях. У значительной группы пациентов (30,5%) отмечались несколько типов припадков (полиморфные приступы). Частота эпилептических приступов была различна, и выделить какой-либо типичный вариант было невозможно, тем не менее, можно отметить, что очень частые приступы были наименее характерны. У 34,5% пациентов выявлена устойчивая тенденция к учащению приступов с течением времени.

Вторым наиболее распространенным вариантом клинического проявления каверномы является острое или подострое развитие неврологического дефицита. В нашей серии неврологический дефицит наблюдался в 33,8% случаев, при этом 16,2% случаев он наблюдался в дебюте заболевания. Почти у трети больных к моменту поступления очаговые симптомы регрессировали. К моменту поступления для хирургического лечения в институт нейрохирургии у 73 пациентов выявлено наличие неврологических симптомов, а у 20 — неврологический статус по модифицированной шкале Rankin оценивался значением 3 и более (6,6% от общего количества). У подавляющего большинства этих больных (84%) выявлены каверномы, расположенные в функционально значимых областях мозга.