Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Клиническое наблюдение №6 (больной №9)

Больной П, 20 лет.

Из анамнеза известно, что в течение трех лет страдал от эпилептических приступов (по типу парциальных и сложных парциальных). Больной обследован по месту жительства, выявлено объемное образование левой височной доли, трактованное как злокачественная опухоль (рисунок 35). Проведено комбинированное адъювантное лечение: облучение (50 Гр) + химиотерапия (6 курсов).

Рисунок 35. Клиническое наблюдение 6. МРТ больного с каверномой медиальных отделов левой височной доли. А — Т2 режим, аксиальная проекция, Б — Т1 режим, сагиттальная проекция, В — Т2 режим фронтальная проекция.

В последующем больной консультирован в НИИ нейрохирургии им. Бурденко, образование трактовано, как кавернома и больному предложено хирургическое лечение. Выполнено удаление каверномы передне-медиальных отделов левой височной доли. Мальформация тесно прилежала к латеральной щели и охватывающей цистерне. С каверномой были тесно связаны сосуды указанных пространств, отделялись по мере фрагментарного удаления каверномы, часть сосудов коагулирована.

В послеоперационном периоде у больного развилась правосторонняя гемиплегия, тотальная афазия. При КТ данных за геморрагические осложнения не выявлены, выявлен ишемический очаг в подкорковых структурах слева, типичный для повреждения передней ворсинчатой артерии (рисунок 36).

Рисунок 36. Клиническое наблюдение 6. Послеоперационное КТ больного, аксиальная проекция. Виден формирующийся крупный гиподенсивный очаг в области подкорковых структур слева. А, Б — без контрастного усиления. В, Г — с контрастным усилением.

Больной находится под наблюдением в течение двух лет после операции. Эпилептические приступы не повторялись. К настоящему моменту наблюдается некоторое восстановление движений в правых конечностях, однако состояние можно по прежнему оценить как тяжелая инвалидизация (4 балла по шкале Rankin).

Случай демонстрирует возможность тяжелых осложнений хирургического лечения при относительно «благоприятной» для удаления локализации.

Как уже указано ранее одна больная скончалась вследствие возникшего в послеоперационном периоде комплекса тяжелых осложнений (Клиническое наблюдение №7)

Клиническое наблюдение №7 (Больная №13)

Больная Х, 37 лет.

Из анамнеза известно, что в течение года беспокоили головные боли, нарушения памяти, эпизоды гипертермии. При МРТ и КТ выявлено умеренное расширение боковых желудочков, объемное образование третьего желудочка с кальцификатами, трактованное как краниофарингиома, менее вероятным предполагалась кавернома (рисунок 37).

Рисунок 37. Клиническое наблюдение №7. Дооперационные томограммы больной Х. А — МРТ в Т2 режиме, аксиальная проекция, Б — МРТ в Т1 режиме, сагиттальная проекция, В — КТ, фронтальная проекция.

При поступлении в институт в неврологическом статусе отмечалась правосторонняя гомонимная гемианопсия и начальные застойные диски на зрительных нервов.

Выполнено удаление каверномы межжелудочковой перегородки, свода и третьего желудочка. Использован правый передний транскаллезный доступ (рисунок 38). Кавернома имела плотную петрифицированную структуру с крупными кальцификатами, находилась в веществе свода и дна третьего желудочка. Коагулированы обе септальные вены. Образование удалено полностью. После удаления образовался дефект в дне третьего желудочка. Визуализирован ток ликвора из водопровода мозга.

Рис 38. Клиническое наблюдение №7. Интраоперационные фотографии. Правый передний транскаллезный доступ. А — доступ на этапе после каллезотомии. 1 — кавернома в области отверстия монро. Б — Этап удаления каверномы. 2 — кавернома, 3 — отведенная левая передняя мозговая артерия.

В послеоперационном периоде развилась симптоматика выраженного поражения подкорковых структур, диэнцефальной области и ствола мозга. Наблюдалось также нарушение ликвороциркуляции, подтвержденное при повторных КТ (рисунок 39) и потребовавшее длительного вентрикулярного дренирования. К течению болезни присоединился менинго-вентрикулит. На 22-й день после операции на фоне крайне тяжелого состояния больная умерла.

Рисунок 39. Клиническое наблюдение №7. Послеоперационная КТ, аксиальная проекция. Расширение желудочковой системы, пневмовентрикулоцефалия, скопление крови в области задних рогов боковых желудочков. Формирующиеся ишемические очаги в области подкорковых структур.