Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Рисунок 34. Графическое представление относительного риска развития послеоперационного неврологического дефицита для каверном различных локализаций.

Такие факторы, как пол, год операции, длительность болезни до операции, множественность каверном, одномоментное удаление нескольких каверном у одного пациента, правое или левое полушарие, тип каверномы по данным МРТ, верифицированное кровоизлияние в анамнезе и плотность каверномы не оказывали существенного влияния на неврологический послеоперационный исход. Исходы для больных с имеющимся до операции неврологическим дефицитом были хуже, чем для неврологически интактных пациентов. Стоит, однако, подчеркнуть, что как неврологический статус до операции, так и послеоперационный неврологический исходы зависели от локализации. При исключении влияния этой ковариаты, различие теряло статистическую значимость. Иссечение зоны перифокального глиоза не приводило к ухудшению в неврологическом статусе.

Контрольная послеоперационная КТ в ближайшие сроки после операции выполнена у 253 больных, результаты представлены в таблице 39.

Таблица 39. Результаты КТ в ближайшем послеоперационном периоде.

С учетом доброкачественной природы заболевания, выраженный послеоперационный неврологический дефицит следует рассматривать как тяжелое и нежелательное послеоперационное осложнение. К больным с выраженным послеоперационным неврологическим ухудшением относили пациентов, у которых после удаление каверномы зафиксировано увеличение оценки по шкале Rankin на 2 балла при оценке по Rankin не менее 3 баллов. Таких пациентов было 12 (таблица 40). Одна пациентка (№13) погибла вследствие возникновения в послеоперационном периоде тяжелого неврологического дефицита, в связи с чем также рассматривается в данном разделе.

Таблица 40. Описание случаев с выраженным неврологическим ухудшением в послеоперационном периоде.

Продолжение таблицы 40. Описание случаев со значительным неврологическим ухудшением в послеоперационном периоде.

Наличие осложнения, необходимость длительного пребывания в отделении реанимации и реабилитационного лечения приводили к значительному увеличению сроков госпитализации: средняя продолжительность госпитализации для указанных больных составила 32,2±27,1 дней (медиана — 24 [19,5;30,5]), средняя продолжительность послеоперационного периода составила — 26,5±24,9 дней (медиана — 20 [15;25]). Максимальный срок пребывания в стационаре составил 120 дней, максимальная продолжительность послеоперационного периода составила — 109 дней (№8).

Для 5 больных потребовалось выполнение дополнительных хирургических операций. У двух больных проводилась ревизия послеоперационной раны для удаления гематомы (№2, 5). У больного №4 дважды выполнялось повторное иссечение частично удаленной каверномы, трижды проявлявшейся массивными кровоизлияниями. В одном случае выполнялась пластика костного дефекта (№5). У больной с множественными каверномами выполнялась пластика лицевого нерва (№10) (осложнение возникло после удаления каверномы ствола).

Доля пациентов с функционально значимо расположенными (глубинными или поверхностными) каверномами среди описываемых составила 69,2% (9 больных). Следует отметить, что во всех случаях локализации каверномы в третьем желудочке, на дооперационном этапе как более вероятная рассматривалась опухолевая природа образования. У 4 из 7 больных с глубинной локализацией каверномы в функционально важной зоне до операции не отмечалось грубого неврологического дефицита и показания для проведения операции были условными. В двух случаях (№8, 13) симптоматика была обусловлена окклюзионной гидроцефалией и возможной альтернативой удалению каверномы была шунтирующая операция.

У трех пациентов выраженное неврологическое ухудшение возникло при благоприятной для операции локализации. В одном случае ухудшение было обусловлено послеоперационной гематомой в объеме до 40 см3, явившейся следствием венозного полнокровия из-за повреждения крупной венозной ангиомы (№2). Выполнена ревизия послеоперационной раны с удалением гематомы. У двух больных кавернома находилась вблизи моторной коры, однако проблемы с ее поиском привели к повреждению пирамидных путей, вследствие чего развился неврологический дефицит (№6, 12).

Следует отметить случай, когда грубый неврологический дефект после удаления каверномы медиальных отделов височной доли был связан с повреждением передней ворсинчатой артерии либо перфорирующих питающих артерий и появлением ишемического очага в подкорковых структурах (Клиническое наблюдение 6).