Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Рисунок 29. Клиническое наблюдение №4. Контрольное МРТ. Стрелками указана небольшая послеоперационная киста. А — Т1 режим, аксиальная проекция, Б — Т2 режим, аксиальная проекция, В — Т1 режим, фронтальная проекция. Наблюдение приведено для демонстрации метода оценки прямой стимуляции моторной коры и пирамидных трактов.

Интраоперационная ЭКоГ проводилась у больных с корковыми каверномами, эпилептическими приступами в анамнезе при локализации каверномы вне функционально значимых корковых центров. Картировалась кора, окружающая каверному (либо проекция каверномы на кору) в радиусе 5 см. Кривая оценивалась в течение 2—5 минут. Исследование выполнено у 45 пациентов. В 18 случаях (40%) патологической активности зарегистрировано не было. В 27 случаях (60%) выявлена зона коры, генерирующая эпилептиформные потенциалы. Во всех случаях зона активности не распространялась далее 2 см от каверномы (проекции каверномы на кору). В 13 случаях (28,9%) предполагаемый очаг патологической активности был иссечен. В случае эпилепсии при локализации каверномы в височной доле следует рассматривать возможность включения медиальных височных структур в эпилептическую систему. У 22 больных выполнено удаление каверномы из медиальных отделов височной доли. В зависимости от выраженности изменений, окружающее мозговое вещество было в большей или меньшей степени резецировано во всех случаях. В шести случаях (из указанных 45 пациентов) дополнительно использован ЭКоГ контроль с оценкой наличия патологической активности с области гиппокампа. В трех случаях по результатам ЭКоГ выполнено дальнейшее иссечение медиальных структур. Методика ЭКоГ обладает рядом недостатков, присущих ЭЭГ: низкое временное разрешение, субъективность результатов. Тем не менее, метод является единственным возможным способом интраоперационной функциональной оценки состояния мозга и, в определенных ситуациях, может существенно повлиять на ход операции.

На основании клинической картины и данных ЭЭГ у 5 больных с неокортикальной височной локализацией каверномы ее удаление дополнено амигдалогиппокампэктомией. Данные наблюдения проанализированы отдельно. Во всех случаях подтверждено наличие патологической эпилептиформной активности с области гиппокампа. Ни в одном из них после операции не зафиксировано неврологическое ухудшение. У всех больных прослежен катамнез. У всех больных отмечен положительный эффект в лечении эпилепсии. У трех из них приступы после операции не повторялись. Эта небольшая серия пациентов демонстрирует высокую эффективность методики амигдалогиппокампэктомии для лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы.

Клиническое наблюдение №5.

Больной Б, 43 года.

Из анамнеза известно, что эпилептические приступы беспокоят в течение 20 лет. С течением времени отмечалось учащение и нарастание тяжести приступов. К моменту госпитализации приступы беспокоили до нескольких раз в неделю. Характер приступов: 1) ауры продолжительностью 2—3 секунды в виде «наплыва» мыслей и воспоминаний, состояние по типу дереализации затем аутомоторный пароксизм с амнезией события, 2) те же приступы с последующим переходом в генерализованный клонико-тонический припадок. Продолжительность приступа неизвестна, так как пароксизмы амнезирует. Принимал различные антиконвульсанты в дозах не менее средней терапевтической с недостаточным эффектом. При МРТ выявлена кавернома правой височной доли (рисунок 30).

Рисунок 30. Клиническое наблюдение №5, МРТ больного в аксиальной проекции. А — режим Т2. Б — режим Т1.

Рисунок 31. ЭЭГ, биполярные отведения. Наблюдаются эпизоды замедления активности (дельта-волны) с острыми потенциалами в лобных областях билатерально и в правой височной области. Отмечается дезорганизация ритма в височных отделах правого полушария.

Выполнен видео-ЭЭГ мониторинг бодрствования и сна: во сне регистрировалась региональная эпилептиформная активность в виде комплексов острая-медленная волна в правой височной области. Также во время сна зарегистрирован сложный по кинематике аутомоторный приступ: больной открывает глаза, смотрит вперед, садится в постели, совершает стереотипные «поглаживающие» движения правой рукой по голове, затем снимает носки, аккуратно откладывает их в сторону, встает, поправляет постельное бельё и ложится спать. Продолжительность приступа 10 минут. После приступа сон, после пробуждения у пациента растерянный вид, события припадка не помнит. Выявить точную локализацию иктальной активности не представлялось возможным (рисунок 31).