Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Общепризнанной причиной развития любой симптоматики при каверномах головного мозга являются кровоизлияния. Их выраженность значительно варьирует, и, во многих случаях, очевидных признаков «большого» кровоизлияния не выявляется. В нашей серии «очевидные» кровоизлияния (выявление каверном I типа на МРТ, крупная экстракавернозная гематома по интраоперационным данным) выявлены в 148 случаях (49,0%, см. анализ данных инструментальных исследований). У 13 (4,3%) больных до операции заподозрена клиника субарахноидального кровоизлияния. У 4-х пациентов САК подтверждено при ЛП. У 3-х — при ЛП и КТ. Из этих больных у 7-и каверномы были расположены на конвекситальной поверхности полушарий, у трех — в мозолистом теле и у двух — имели интравентрикулярную часть. Таким образом, во всех случаях было возможным попадание крови в субарахноидальные пространства.

Клиническое наблюдение №2

Больная М., 14 лет.

Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет пациентку беспокоили головные боли. В октябре 2006 года эпизод сильной головной боли, выраженной общей слабости с подъемом АД до 150/90 (клиническое САК). Осмотрена бригадой скорой помощи, не госпитализирована. В течение недели симптоматика регрессировала. Ухудшение состояния 28.10.2007, когда у больной вновь внезапно появилась головная боль, произошла потеря сознания. Бригадой скорой помощи доставлена в детскую городскую клиническую больницу. Согласно данным медицинского осмотра при поступлении уровень сознания был на уровне глубокого оглушения, выявлялась менингеальная симптоматика, анизокория за D> S, отсутствие фотореакции OD, левосторонний глубокий гемипарез. При КТ от 28.10.2007 выявлено САПК с гематомой в базальных отделах правой лобной и височной долей, гипоталамической области, кровь в латеральной щели, субарахноидальных пространствах справа, смещение срединных структур на 6 мм (рисунок 10: А, Б). Больная переведена в НИИ Нейрохирургии. При поступлении на фоне выраженной общемозговой симптоматики и снижения уровня бодрствования (умеренное оглушение) выявлялся парез III нерва справа, центральный парез VII нерва слева, умеренный левосторонний пирамидный гемипарез. Имелась мягкая орально-стволовая симптоматика. При ТК УЗДГ выявлено умеренное ускорение кровотока по правой СМА. На тотальной ангиографии от 01.11.2007 данных за сосудистую патологию не выявлено (рисунок 10: В, Г). За время пребывания в институте отмечалась значительная положительная динамика в неврологическом статусе. Сохранялись парез III нерва справа, центральный парез VII нерва слева, легкая левосторонняя пирамидная симптоматика. По данным КТ от 31.10.2007 объем гематомы в подкорковых структурах справа и в базальных отделах мозга оставался прежним, сохранялось смещение срединных структур и сдавление желудочковой системы. По данным ультразвукового обследования отмечался регресс вазоспазма. Для продолжения лечения переведена в стационар по месту жительства. Рекомендована повторная АГ через 3—4 месяца.

При повторной госпитализации в НИИ Нейрохирургии в неврологическом статусе сохранялись легкая дисфункция III и VII нервов, небольшое сужение полей зрения по типу левосторонней гомонимной гемианопсии. При повторной ангиографии данных за патологическую сосудистую сеть не выявлено. Больной выполнена МРТ, при которой выявлена кавернома в гипоталамической области и подкорковых узлах справа (рисунок 11). В связи с минимальной неврологической симптоматикой и высоким риском тяжелого неврологического дефицита решено продолжить наблюдение. Рекомендовано МРТ через год.

Больная наблюдалась в течение полугода. Спустя 6 месяцев после выписки на фоне сильной головной боли с последующей быстрой потерей сознания больная погибла, смерть констатирована по месту пребывания (на даче). Вскрытие не проводилось. В связи с анамнезом и быстро развившейся общемозговой симптоматикой можно заключить, что причиной явилось кровоизлияние из каверномы.

Клинический пример демонстрирует возможность тяжелых паренхиматозно-субарахноидальных кровоизлияний из каверномы с возможностью летального исхода.

Рисунок 10. КТ в аксиальной проекции на 4-й день после кровоизлияния (А, Б) и правосторонняя каротидная АГ в прямой и боковой проекции (В, Г). На КТ выявляется гематома в базальных отделах лобной и височной долей, гипоталамической области, кровь в цистернах основания и правой латеральной щели. На АГ данных за патологическую сосудистую сеть не выявлено.