Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Для подтверждения образования каверномы de novo необходимо качественное исходное МРТ исследование, имеющее высокое разрешение. С учетом того, что изменения могли произойти даже с очень небольшой каверномой или каверномой IV типа по Zabramski, необходимо также исходно выполнить МРТ, взвешенное по неоднородности магнитного поля. У трех пациентов из нашей серии можно было предполагать появление каверномы de novo. В одном случае появление каверномы можно связать с курсом лучевой терапии после удаления медуллобластомы. Во втором — появление новой каверномы зафиксировано у больного с семейной формой каверном головного мозга на момент катамнестического осмотра. В третьем случае предпосылок к появлению новой каверномы не было (рисунок 22). МРТ-SWI у этих пациентов не выполнялась.

Рисунок 22. Появление каверномы de novo, МРТ в динамике. А, Б, В, Г — исходная МРТ. Д, Е, Ж, З — контрольная МРТ спустя 2 года. А, Б, Д, Е — МРТ в Т2 режиме, аксиальная проекция. В, Г — МРТ в Т1 режиме, фронтальная проекция. Ж, З — МРТ в Т2 режиме, фронтальная проекция. На рисунках Е и З стрелкой отмечен очаг подострого кровоизлияния (de novo образование каверномы?).

Ангиография для постановки диагноза «кавернома» в большинстве случаев не требуется и проводится при наличии тяжелых кровоизлияний в анамнезе для исключения аневризмы или артерио-венозного шунта. Ангиография также может быть проведена при наличии косвенных признаков АВМ при МРТ исследовании. В нашей серии больных ангиография выполнена в институте 41 больному. В 24 случаях исследование проводили по месту жительства до поступления в институт. Таким образом, ангиография выполнена у 65 больных (20,5%). Ни в одном случае не выявлено патологической сосудистой сети. Следует признать, что на текущий момент ангиография достаточно часто выполняется больным с каверномами. Тем не менее, следует помнить, что эта процедура может сопровождаться тяжелыми осложнениями. Так, в нашей серии у одной больной развилось осложнение после ангиографии, связанное, предположительно, с микроэмболией сосудов вертебро-базилярного бассейна. В неврологическом статусе больной наблюдались мозжечковая симптоматика и нарушения зрения по типу гомонимной гемианопсии, которые не регрессировали впоследствии.

При оценке результатов дооперационной ЭЭГ учитывалось наличие как типичных форм судорожной активности, так и феноменов, трактованных нейрофизиологом, как эпилептиформные. Все записи проведены вне приступа. Исследование проведено 218 больным, 189 из них страдали эпилептическими припадками. В 147 случаях во время обследования дополнительно проведены провокационные пробы. Эпилептиформная активность при фоновой записи выявлена у 110 пациентов из 173 больных с одиночной каверномой и эпилептическими припадками в анамнезе. В 8 случаях патологическая активность обнаружена при провокации. Таким образом, эпилептиформная активность зарегистрирована в 68,2% и не выявлена в 31,8% случаев. Эпилептиформная активность выявлена у 17 больных (58,6%) без эпилептических приступов в анамнезе. У 12 больных (41,4%) без эпилептических приступов в анамнезе эпилептиформная активность не зарегистрирована (таблица 21). Из приведенных данных видно, что электро-физиологические различия между группой пациентов, страдающих эпилепсией, и группой пациентов, не имеющих припадков, отсутствовали.

Таблица 21. Распределение больных с одной каверномой в зависимости от наличия эпилептиформной активности и наличия припадков в анамнезе.

У 96 пациентов (81,4%) активность можно было описать, как регионарную, у 13 (11,0%) — как латерализованную и у 9 (7,6%) — как диффузную. В 5 случаях выявлена регионарная активность в контралатеральном полушарии (в 4 случаях — локализация в лобной доле, 1 — в затылочной доле). У двух больных активность не совпадала с локализацией каверномы и была смещена по ипсилатеральному полушарию (в обоих случаях локализация в лобной доле). Средний возраст в группе больных с наличием эпилептиформной активности достоверно превышал таковой для больных без припадков в анамнезе. Связи наличия активности с продолжительностью заболевания, частотой припадков и фармакорезистентностью не установлено. Так же не установлено связи между наличием патологической активности до операции и исходом лечения эпилепсии.

Четырем больным до операции проведен длительный видео-ЭЭГ мониторинг. Лишь у одного пациента удалось записать паттерн приступа. Для больных с множественными каверномами эпилептиформная активность выявлена в 10 случаях (62,5%). У девяти больных описанная регионарная активность совпадала с локализацией клинически проявившейся каверномы. В одном случае эпилептиформная активность описана как диффузная. ЭЭГ в случае множественных каверном следует признать чувствительным методом, способным выявить клинически активную каверному.