Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Рисунок 16. МРТ больного с объемным образованием межжелудочковой перегородки, колонок свода и гипоталамической области, больше слева. Дооперационный диагноз — опухоль. Диагноз «кавернома» поставлен по данным морфологического исследования. А — режим Т2 в аксиальной плоскости, Б — режим Т1 в сагиттальной плоскости, В — режим Т1 во фронтальной плоскости.

Рисунок 17. МРТ больной с каверномой латеральных отделов центральной борозды слева. Дифференциальный диагноз — кавернома или тромбированная аневризма. Патоморфологическое заключение — кавернома. А — режим Т1 в аксиальной проекции, Б — режим Т2 в аксиальной проекции, В — режим FLAIR в аксиальной проекции.

Среди режимов МРТ, которые могут оказать помощь в постановке диагноза, следует отметить МРТ-SWI, функциональную МРТ и диффузионно-тензорную МРТ. МРТ-SWI (T2* [GRE], SWAN и т.д.) основано на выявлении локальных неоднородностей магнитного поля (рисунок 18). Метод позволяет визуализировать даже небольшие очаги кровоизлияний и каверномы IV типа, часто не выявляющиеся при рутинных Т1 и Т2 режимах. Исследование выполнено в 16 случаях. Дополнительно визуализировать каверномы IV типа удалось у 4 человек. Метод дает ценную информацию для диагностики и прогноза, за счет большей чувствительности в выявлении множественных каверном.

Рис. 18. Диагностика каверном при МРТ в различных режимах. А, Б — МРТ в режиме Т2: кавернома глубинных отделов лобной доли справа; кавернома заднелобной области слева. В, Г — МРТ в режиме Т2* (GRE): дополнительно видны многочисленные (8) точечные патологические сосудистые образования (каверномы IV типа или телеангиоэктазии).

При функциональной МРТ оценивается гемодинамическая реакция в зависимости от активности нейронов при функциональной нагрузке (рисунок 19). Картирование этих зон позволяет визуализировать функционально значимые области и, в зависимости от их распространенности и смещения, помогает спланировать хирургический доступ. Исследование выполнено у 6 больных с поверхностно расположенными каверномами. В 4 случаях кавернома располагалась в пределах функционально значимой зоны, в двух — прилегала к функционально значимой зоне. Оценивалась активация ближайших функциональных центров: зона руки, зона ноги, зона Брока и зона Вернике. В связи с выраженными парамагнитными свойствами продуктов распада крови, во всех 6-ти случаях точно оценить близость зоны активации к каверноме было невозможно. Информацию о стороне расположения зоны активации по отношению к каверноме во всех случаях удалось использовать для планирования доступа. Таким образом, несмотря на ограничения метода (см. выше), его можно использовать, когда кавернома находится вблизи от функционально значимого коркового центра (таблица 20).

Рисунок 19. Трехмерная реконструкция МРТ больной с каверномой задних отделов верхней височной извилины слева. Наложена карта активации зоны Вернике (фМРТ, отмечена желтым).

Таблица 20. Использование методики функциональной МРТ в планировании хирургического вмешательства.

При диффузионно-тензорной МРТ возможна визуализация нервных волокон, образующих тракты (рисунок 20). С учетом данных такого исследования можно планировать операционный доступ, прогнозировать возможность восстановления неврологических функций. Исследование было выполнено у 4 больных. Все больные имели каверномы глубинной локализации. Во всех случаях удалось визуализировать проводящие пути. Известным ограничением метода является сложность визуализации проводников при отеке мозгового вещества (у обследованных 4 больных не встречался).

Рисунок 20. МРТ больной с каверномой базальных отделов правого зрительного бугра и среднего мозга. При МРТ-трактографии выявлено оскуднение проводящих путей в правой половине среднего мозга, их смещение кпереди и медиально. А, Б — МРТ в Т2 режиме, аксиальная проекция, В — реконструкция проводящих путей.

Многие авторы в своих работах подтвердили возможность роста каверном и их образования de novo. Следует отметить, что для подтверждения этих явлений необходимы повторные МРТ исследования через достаточный промежуток времени с использованием качественного и идентичного оборудования. В нашей серии больных рост каверномы обнаружен в 5 случаях. У двух пациентов рост каверномы можно было однозначно связать с эпизодами кровоизлияний (рисунок 21), для трех —причина роста не была очевидна.

Рисунок 21. Увеличение размера каверномы предположительно вследствие интракавернозных кровоизлияний, МРТ в динамике. А, Б — исходная МРТ. В, Г — МРТ спустя 1 год. А, В — МРТ в Т1 режиме, аксиальная проекция. Б, Г — МРТ в Т1 режиме, сагиттальная проекция.