Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Интраоперационную нейронавигацию применили в 22 случаях. Для осуществления интраоперационной навигации использовалась безрамочная система Vector Vision (BrainLab, Германия, допустимое производителем максимальное отклонение при регистрации координатных точек составляет 5 мм).

Интраоперационное ультразвуковое сканирование выполнено в 103 случаях. Для ультразвукового наведения использовалось сканирование в В-режиме с использованием серой шкалы, аппарат B-K Medical Ultrasound Scanner Class I Type B, линейный датчик с сигналом изменяемой частоты (5—8 Гц) и мощности. Исследование проводилось транс- и субдурально.

ЭКоГ выполнена у 45 больных. Регистрация осуществлялась с помощью монополярных отведений на 10-канальном электроэнцефалографе фирмы «Nihon Kohden». Использованы стандартные установки фильтров (0,3/35), частота опроса 100Гц. Запись кривой проводилась на компьютер с помощью программы «Нейрокартограф» (МБН, Россия). Регистрация ЭКоГ проводилась с помощью специальных кортикографических электродов-полосок, имеющих различное количество контактов: 2, 4, 8 (рисунок 1).

Рисунок 1. Восьмиконтактный электрод-полоска для записи ЭКоГ.

У 10 больных интраоперационно оценивали вызванный моторный ответ. Корковую стимуляцию осуществляли с помощью системы Viking-IVP. Для стимуляции использован биполярный электрод фирмы Radionics (США) (рисунок 2), сила тока от 20 до 100 мА, стимулы train 4, частота 500 Гц. Фиксировали двигательную реакцию и М-ответы. Для регистрации ответов устанавливалось 2 электрода: первый на область возвышения большого пальца контралатеральной руки, второй в области мышцы, отводящей большой палец контралатеральной стопы.

Рисунок 2. Биполярный электрод для прямой интраоперационной стимуляции коры.

На этапе после вскрытия ТМО и до энцефалотомии оценивали наличие гемосидероза мягкой и арахноидальной оболочек и поверхностной коры. При анализе способа удаления каверномы учитывали, производилось оно путем фрагментации либо единым блоком. Структуру и плотность каверномы оценивали по категориям, указанным в таблице 13. Также оценивали полноту удаления каверномы и окружающего измененного мозгового вещества, размер каверномы, наличие экстракавернозной гематомы. Оценку кровоточивости проводили по предложенной нами схеме с выделением не значимой, умеренной или выраженной кровоточивости (таблица 14).

Таблица 13. Оценка плотности каверномы.

Таблица 14. Оценка кровоточивости мальформации и окружающего мозгового вещества.

Подробно анализировали все интраоперационные осложнения, повторные операции, ревизии для удаления послеоперационных гематом, необходимость послеоперационного вентрикулярного дренирования, необходимость наложения трахеостомы.

Весь полученный во время операции материал был подвергнут гистологическому исследованию. Во всех случаях выполнено рутинное патоморфологическое исследование: биоптаты фиксировали в 10% забуференном формалине с последующей заливкой материалов в парафин. Полученные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. В единичных наблюдениях для уточнения диагноза проводилось докрашивание биоптатов по Ван-Гизон и Маллори. В нескольких случаях для исключения опухолевой природы образования проведено иммуногистохимическое исследование.

Оценку неврологического статуса выполняли указанным выше образом. Анализировали послеоперационные осложнения, наличие припадков в послеоперационном периоде, характер рекомендованной терапии. В 252 случаях после операции выполнено КТ.

Своеобразие эпилептического синдрома у больных с супратенториальными каверномами заключается в наличии большого количества больных с редкими и очень редкими приступами. Вследствие этого представляется необходимым использование достаточно длительного периода послеоперационного наблюдения для оценки эффективности лечения. Катамнестические данные оценивали у больных, оперированных в институте с 2002 по 2007 год (6 лет). Таким образом, минимальный срок катамнеза превышал 24 месяца.

Из 154 человек, оперированных за указанный период, удалось собрать информацию о состоянии 84 пациентов (54,5%). Средняя продолжительность наблюдения составила 4,6 лет. Оценивали данные МРТ, ЭЭГ, неврологический статус, особенности пароксизмальной симптоматики с анализом по уже указанным выше критериям. Дополнительно отмечали изменение характера приступов. Исход лечения эпилепсии анализировали согласно общепринятой классификации Engel и соавт. (таблица 15).