Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Во всех случаях до и после операции проводили детальную оценку неврологического статуса. Данные интерпретировали согласно модифицированной шкале Rankin (таблица 8) [123, 104]. Следует отметить, что эпилептические приступы — изолированный фактор инвалидизации, влияющий как на повседневную жизнь, так и на трудовую деятельность. Однако, для упрощения последующего анализа, состояние больного по модифицированной шкале Rankin оценивали только исходя из неврологической симптоматики. Анализ эпилептического синдрома проводили отдельно по указанным выше критериям. Категории для сравнительной оценки до и послеоперационного неврологического статуса представлены в таблице 9.

Таблица 8. Модифицированная шкала Rankin.

Таблица 9. Сравнительная оценка неврологического статуса после операции.

МРТ — признанный метод диагностики каверном, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью. МРТ выполнена 297 пациентам. Семидесяти одному выполнена КТ. У 5 пациентов было выполнено только КТ. Функциональная МРТ выполнена в 6 случаях, МРТ-трактография (диффузионно-тензорная МРТ) — в 2, КТ-перфузионное исследование — в 2 случаях. Для подробного анализа были доступны снимки 138 пациентов, госпитализированных в подавляющем большинстве с 2007 по 2010 гг., прочие нейровизуализационные исследования анализировались по заключениям рентгенолога. Оценивали количество каверном, локализацию и размер каждой каверномы. В связи с ограниченным количеством полноценных снимков и, как правило, сравнительно небольшим объемом образований, размер устанавливали по наибольшему диаметру с отдельным указанием случаев, когда один из размеров каверномы превосходил другой более чем в 2 раза. Проводили оценку появления каверном de novo и роста каверном. Также устанавливали нейрорентгенологический тип каверномы по классификации Zabramski и соавт. (таблица 10).

Таблица 10. Типы каверном на МРТ по Zabramski и соавт. [138].

Общепринятой классификации каверном по локализации не существует. В данной работе локализацию каверномы оценивали описательно с указанием доли или структуры, в пределах которой она находилась. Помимо этого, все каверномы были классифицированы с учетом глубины расположения и отношения к функционально значимым зонам согласно классификациям, предложенным Frerich и Malik [45, 82]. В указанных работах выделяют 4 группы локализаций: поверхностные (корковые) вне функционально значимых зон, поверхностные (корковые) в пределах функционально значимых зон, глубинные вне витальных центров, глубинные в пределах витальных центров. К категории «витальные» авторы относят колено и заднюю ножку внутренней капсулы, таламус, гипоталамус и ствол мозга. Мы несколько изменили эту классификацию с учетом собственных клинических данных (таблица 11).

Таблица 11. Классификация каверном полушарий большого мозга по локализации.

Дооперационная ЭЭГ вне приступа выполнена 218 больным. Регистрацию ЭЭГ проводили по классической схеме «10—20» в течение 5 минут. В 147 случаях дополнительно выполнены функциональные пробы: гипервентиляция, фото- и фоностимуляция. Оценивалось наличие эпилептиформной активности и «околоэпилептических» феноменов (гиперсинхронный заостренный по форме α-ритм, гиперсинхронный β-ритм, вспышки высокоамплитудных α-, β-, θ-, δ- или полифазных волн с крутыми фронтами). Описание изменений кривой проводилось по международным рекомендациям для описания скальповой ЭЭГ (таблица 12) [6, 79, 80]. В случае наличия регионарной активности, анализировали ее соответствие расположению каверномы. В связи с невозможностью исключения феномена билатеральной синхронизации для больных с эпилептиформной активностью, имеющей билатеральный характер и диффузное распространение на обе гемисферы, такую активность описывали как диффузную.

Таблица 12. Определение локализации ЭЭГ паттернов [6, 79, 80].

У 302 больных выполнено 315 операций. Все операции проводились под наркозом с постоянным мониторированием необходимых параметров. В случае проведения ЭКоГ использовали локорегионарную анестезию и поверхностный наркоз диприваном (пропофол). В случае интраоперационной стимуляции коры миорелаксанты использовали однократно на интубации. Положение больного на операционном столе зависело от хирургического доступа. Краниотомия осуществлялась по стандартной методике с использованием пневматического или электрического краниотома. Удаление гематомы или каверномы осуществлялось под операционным микроскопом с использованием микрохирургических инструментов.