Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

В работе Chang и соавт. [25] проанализированы данные по удалению каверном у 79 больных следующих локализаций: 27 — базальные ядра, 23 — сенсомоторная кора, 3 — центры речи, 6- таламус, 10 — зрительная кора, 10 — мозолистое тело. По результатам послеоперационной МРТ, каверномы тотально удалены у 76 человек (96,2%). В 1 случае для тотального удаления каверномы потребовалось повторное вмешательство. У 6 пациентов (7,6%) наблюдался послеоперационный гемипарез, у 1 из них при катамнестическом осмотре послеоперационный гемипарез не регрессировал. Хорошие исходы (до 2 баллов включительно по модифицированной шкале Rankin) достигнуты в 77 случаях (97,4%). Единственным фактором, достоверно связанным с исходом, было дооперационное состояние пациента. Задний трансинсулярный доступ приводил к осложнениям чаще других. Показано значительное снижение частоты приступов после операции при эпилепсии. В случаях, когда кавернома располагается в прецентральной извилине и не выходит на поверхность, рекомендуется осуществление доступа через премоторную область либо сенсорную кору. Во всех случаях рекомендуется использование нейронавигации. В случае расположения каверномы вблизи центров речи авторы использовали нейронавигацию и интраоперационное пробуждение. Показано хорошее восстановление функции речи к моменту катамнестического осмотра (восстановление у всех пациентов). Рекомендуется по возможности отказываться от транскортикальных-трансвентрикулярных доступов. Авторы также призывают шире использовать возможности современной нейрохирургической техники и расширять показания к оперативному лечению каверном в функционально важных зонах.

Локализацию каверномы в островковой коре следует рассматривать как область высокого риска. Прежде всего, здесь в непосредственной близости находятся подкорковые структуры, которые достаточно сложно различить в узком раневом ходе. Другим крайне важным фактором является наличие большого количества функционально значимых сосудов, кровоснабжающих подкорковые структуры. В работе Bertalanffy (1991г) [19] сообщается о 10 случаях супратенториальных каверном, удаленных через транссильвиевый-трансинсулярный доступ. Шесть из описанных авторами каверном располагались в области островка, три — в области подкорковых узлов и одна — в области задней ножки внутренней капсулы. Тяжелый неврологический дефицит развился у 7 из приведенных пациентов, предположительно в связи с повреждением лентикулостриарных артерий и значительной резекции глиотически измененного мозгового вещества вокруг каверномы. В исследовании Heffez [54] проанализированы результаты удаления образований глубинного расположения из транссильвиево-трансинсулярного доступа с использованием стереотаксической навигации. Показана значительная польза последней и отсутствие серьезных послеоперационных неврологических осложнений. В 2003 году вышла еще одна работа группы Bertalanffy и Tirakotai, в которой проанализированы операции на инсулярных и субинсулярных каверномах с применением нейронавигации [122]. Для удобства манипуляций авторы предлагают оперировать больного в положении с поворотом головы на 90 градусов в противоположную сторону. Для исключения значимого смещения мозговых структур тракция была ограничена в вертикальной плоскости. Лишь в одном случае была необходимость в дополнительной энцефалотомии. Из оперированных восьми пациентов ни у одного не произошло грубого снижения в неврологическом статусе после операции. В определенных случаях рекомендуется производить экономную резекцию верхней височной извилины для уменьшения силы необходимой тракции [55].

В обзорной статье Gross [49], посвященной хирургическому лечению каверном базальных ядер и таламуса, проанализировано 103 наблюдения. Оперировано 14 каверном головки хвостатого ядра, из которых 12 (92%) удалены тотально. У 4 пациентов (33%) отмечено неврологическое ухудшение. Из 8 пациентов с каверномами чечевицеобразного ядра у 7 развился глубокий гемипарез, у 2 из них он был транзиторным. Из 33 каверном таламуса 27 были удалены тотально (82%). В двух случаях отмечался рецидив после полного иссечения, подтвержденного МРТ. В 13 наблюдениях описан транзиторный послеоперационный дефицит (39%). В двух — летальный исход (6%), в одном из них — вследствие венозного инфаркта после иссечения сопутствующей венозной ангиомы. Стойкий неврологический дефицит отмечался в 6 случаях (18%). В целом в 89% случаев каверному удалось удалить тотально. У двух больных после полного удаления каверномы, подтвержденного МРТ, зафиксирован рецидив образования на 2-й и 8-й годы наблюдения. Рецидивное кровоизлияние отмечалось у двух из 9 больных, у которых кавернома была удалена частично. В одном случае зафиксирован рост частично удаленной каверномы. В 10% случаев при катамнестическом осмотре зафиксирован стойкий послеоперационный неврологический дефицит. Послеоперационная летальность составила 1,9%. Авторы делают следующие выводы: 1) при бессимптомных и малосимптомных каверномах следует рассматривать возможность дальнейшего наблюдения и не проводить операцию; 2) после единственного кровоизлияния оперативное лечение следует предлагать в случае стойкого либо нарастающего неврологического дефицита; 3) прилегание каверномы к пиальной или эпендимальной поверхности, подтвержденное на Т1 взвешенном МРТ-изображении, упрощает поиск и удаление каверномы; 4) два и более кровоизлияний в анамнезе — показание для хирургического лечения. Для последнего положения есть два исключения: локализация в чечевицеобразном ядре и случаи с множественными каверномами.