Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

В большинстве хирургических центров как в нашей стране, так и за рубежом, используется дифференцированный подход к лечению эпилепсии, связанной с каверномами. Методом выбора считается стандартная каверномэктомия с резекцией измененного мозгового вещества в рамках анатомо-функциональных возможностей. В случаях множественных каверном, несоответствия иктального фокуса и локализации каверномы, длительного анамнеза эпилепсии, частых припадков, устойчивых к медикаментозной терапии, проводят необходимые дополнительные обследования, обсуждается возможность удаления зоны предполагаемого эпилептического поражения.

Известно, что расположение каверномы в височной доле, особенно в медиальных ее отделах, чаще прочих локализаций приводит к развитию фармакорезистентной эпилепсии. Кавернома, расположенная в височной доле, за счет процессов вторичного эпилептогенеза (спруттинг, киндлинг) может приводить к функциональному изменению медиальных структур височной доли, формированию в них самостоятельных эпилептических очагов. Ситуация подобна феномену «dual pathology» (двойная патология), когда наличие височного объемного образования сочетается с ипсилатеральной атрофией гиппокампа вследствие гибели нейронов. Показано, что в случае доказанных изменений гиппокампа (МРТ или электрофизиологические данные) удаление только объемного образования помогает лишь 20% пациентов [76]. В указанных случаях целесообразно сочетать удаление образования с амигдалогиппокампэктомией. Следует заметить, что при локализации каверномы непосредственно в медиальных отделах височной доли, резекция медиальных височных структур, как правило, в той или иной мере происходит во всех случаях, в зависимости от распространенности зоны поражения мозгового вещества и полноты иссечения зоны глиоза.

В работе Van Gompel и соавт. проанализированы результаты хирургического лечения 173 пациентов с каверномами полушарий большого мозга [124]. Приступы наблюдались у 102 пациентов. У 61 больного кавернома располагалась в височной доле, у 35 больных в медиальных отделах височной доли. Средняя продолжительность катамнеза составила 37 месяцев. Почти во всех случаях интраоперационного использования ЭКоГ было выполнено более радикальное вмешательство в виде дополнительной резекции предполагаемого очага эпиактивности. Для больных с выполненной во время операции ЭКоГ получена тенденция к лучшим послеоперационным исходам.

Huo и соавт. оценили результаты лечения 71 больного с одиночными каверномами, когда во время операции использовалась ЭКоГ [56]. Катамнез был прослежен у 58 больных, из которых у 42-х эпилептических приступов после операции не отмечалось. Сравнительный анализ не проводился, однако результаты лечения сопоставимы с таковыми без использования ЭКоГ.

Paolini и соавт. при удалении каверном височной локализации прибегали к иссечению амигдалогиппокампального комплекса и височной лобэктомии [98]. При совпадении локализации каверномы латеральных отделов височной доли с фокусом на интериктальной ЭЭГ, проводилась простая каверномэктомия. При наличии бесспорной медиолатеральной активности проводилась расширенная височная лобэктомия, которая представляла собой резекцию амигдалогиппокампального комплекса и части височной коры. При локализации каверномы в недоминантном полушарии выполнялась резекция 4—4,5 см верхней и средней височных извилин и 5—6 см нижней височной извилины. В случае расположения каверномы в доминантном полушарии верхнюю височную извилину удаляли до пересечения с плоскостью прецентральной борозды, среднюю и заднюю височные извилины резецировали на 4—5 см. В работе на небольшой серии из восьми человек с тяжелыми формами височной эпилепсии показана хорошая эффективность амигдалогиппокампэктомии.

Sugano и соавт. изучали исходы лечения фармакорезистентной эпилепсии у больных с объемными образованиями височной доли [118]. Обследовано 30 больных среди которых было 8 пациентов с каверномами. Авторы показали хорошие результаты лечения хирургического лечения каверном при дополнительном иссечении мозгового вещества под контролем ЭКоГ, в особенности при гиппокампэктомии. Следует подчеркнуть, что авторы сравнивали группы больных без и с дополнительной резекцией мозгового вещества. В работе также указывается высокая вероятность снижения вербальной памяти при дополнительных резекциях височных структур доминантного полушария.