Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Таблица 3. Некоторые факторы, влияющие на исход лечения эпилептических приступов у больных с каверномами головного мозга, обзор работ.

Другим важным вопросом в хирургии супратенториальных каверном, проявляющихся эпилептическими припадками, является необходимость иссечения макроскопически измененного мозгового вещества, окружающего мальформацию. Основная идея заключается в том, что именно отложения продуктов распада крови способствуют развитию эпилепсии. Теоретически, резекция зоны отложений продуктов распада крови в ранние сроки после начала эпилептического синдрома может давать положительный эффект в лечении приступов. В ряде работ проводилась оценка результатов использования данной методики. В серии Cohen и соавт. иссечение области, измененной отложениями гемосидерина, было выполнено у 5 пациентов [28]. Во всех случаях у пациентов не было приступов в послеоперационном периоде. В исследовании Zevgaridis и соавт. [139] на материале лечения 168 пациентов с супратенториальными каверномами показано, что каверномэктомия и «расширенная» каверномэктомия дают одинаковые результаты. В работах Kahane [59], Folkersma [44], Rougier [108], Kraemer [68] также поднимался вопрос удаления перифокальной зоны. Однако в этих работах не приводится достаточного количества случаев для получения статистически значимого результата. Анализ больных с оценкой катамнеза выполнили также Stavrou и соавт. [113]. В работе проанализировано 53 пациента, страдающих эпилепсией вследствие наличия каверном головного мозга. Среди пациентов с анамнезом эпилептического синдрома до 2 лет получен достоверно лучший исход для больных, у которых иссечена зона глиотической трансформации. Мнение большинства ведущих хирургов сводится к тому, что в случае анатомо-функциональной дозволенности, зона измененного мозгового вещества должна быть удалена. В связи с этим следует отметить возможность во многих случаях удаления каверномы единым блоком по зоне измененного мозга. Такая техника значительно упрощает и ускоряет операцию, одновременно снижая кровопотерю.

Как уже указывалось ранее, каверномы являются одним из самых эпилептогенных объемных образований головного мозга [107]. Достаточно давно известно, что существующие эпилептогенные очаги способны приводить к образованию вторичных очагов на расстоянии от первичного патологического процесса [95]. Особенно легко вторичные очаги эпилептической активности образуются при локализации в височной доле [75, 41]. В ряде работ проводились попытки доказать необходимость поиска отдаленных или прилегающих к каверноме «самостоятельных» очагов эпилептической активности с их последующим иссечением. Существует три принципиальных подхода к использованию элементов хирургического лечения эпилепсии в лечении каверном. Первый заключается в том, что эпилепсию при каверномах полушарий большого мозга следует лечить по всем существующим правилам: требуется тщательная дооперационная диагностика, дооперационные нейропсихологические тесты для оценки функциональных отклонений, ЭЭГ или видео-ЭЭГ мониторинг с регистрацией паттерна приступа, при необходимости — обследование с имплантацией инвазивных электродов, использование ЭКоГ для интраоперационного уточнения зоны резекции. Другой подход заключается в изолированном удалении каверномы. При всей простоте второго решения, авторы достаточно четко поясняют свою позицию: 1) простая каверномэктомия зарекомендовала себя как безопасный и крайне эффективный метод лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы головного мозга, даже в случаях тяжелых фармакорезистентных приступов; 2) положительный эффект от использования ЭКоГ и резекции дополнительного объема мозгового вещества подтверждается далеко не всеми исследованиями, при этом различие минимально; 3) резекция мозгового вещества потенциально может привести к развитию неврологического дефицита; 4) длительное обследование, использование дополнительной интраоперационной техники и специалистов приводят к существенному увеличению общей продолжительности госпитализации и затраченных на лечение средств [21]. Авторы предлагают первым этапом выполнять изолированную каверномэктомию, а при неэффективности лечения подключить полный комплекс методов хирургического лечения эпилепсии для выполнения второго этапа лечения.