Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Хирургия каверном, расположенных в зонах высокого и очень высокого риска возникновения послеоперационного неврологического дефицита (функционально важные зоны), связана с решением большого количества сложных вопросов, использованием специальных интраоперационных вспомогательных методик, привлечением самых опытных специалистов. Такого рода операции проводятся в сравнительно небольшом числе центров. Несмотря на неоднозначность показаний, высокую техническую сложность и сравнительно высокое число неврологических осложнений после операции, описано удаление каверном из любых областей полушарий большого мозга. К функционально значимым областям (eloquent) относят зоны мозга, повреждение которых с большой вероятностью приводит к возникновению очевидного неврологического дефицита и, как правило, инвалидизирует пациента (снижение силы в конечностях, нарушения речи и т. д.) [45]. К корковым зонам высокого риска относят сенсомоторную кору, речевые центры, зрительную кору (оспаривается в ряде работ), островковую кору. Практически все глубинные локализации: базальные ядра, таламус, внутренняя и наружная капсулы, свод, мозолистое тело и поясная извилина, гипоталамическая область — рассматриваются как высоко функционально значимые. В связи с высоким риском послеоперационных осложнений, показания к удалению каверном, расположенных в функционально важных зонах, еще более неопределенные, но в целом более строгие по сравнению с каверномами «безопасной» локализации. При наличии разночтений в деталях, все авторы указывают на то, что возможность операции должна рассматриваться только в случаях фармакорезистентной эпилепсии, повторных кровоизлияний, либо нарастающего неврологического ухудшения.

Основным показанием к удалению каверномы, расположенной в функционально значимой зоне, являются повторные кровоизлияния. Нет единого мнения относительно сроков после кровоизлияния для проведения операции. Ряд авторов считает, что для адекватной оценки возможностей неврологического восстановления необходимо не менее одного месяца [116]. Другие специалисты указывают на то, что в случае проведения хирургического вмешательства в подостром периоде после кровоизлияния, диссекция облегчается наличием гематомы. В случае же длительного периода наблюдения процессы организации и глиотических изменений делают выделение образования более «травматичным», что, в свою очередь, приводит к более грубому послеоперационному неврологическому дефекту [85]. Также следует отметить и то, что риск повторного кровоизлияния выше непосредственно после кровоизлияния и снижается с течением времени. Большинство наиболее авторитетных хирургов рекомендуют срок в 2—3 недели после кровоизлияния [14, 40].

Поверхностное расположение и прилегание к пиальной или эпендимальной поверхности облегчает удаление каверномы. Часто на Т2-взвешенных МРТ размеры каверномы оценить затруднительно в связи с наличием широкой зоны гипоинтенсивного сигнала вследствие отложений гемосидерина. В связи с этим многие авторы отмечают необходимость детального изучения Т1-взвешенных изображений для оценки отношения каверномы к мягкой оболочке и эпендиме [40, 49].

Каверномы часто сочетаются с различными аномалиями развития венозной системы, в частности с венозными ангиомами (до 23,6%-59,6% случаев [8, 100, 60]), что создает определенные трудности во время операции. Собственно венозные ангиомы, как правило, являются доброкачественными образованиями, которые остаются в течение всей жизни бессимптомными [88, 46]. Показано, что каверномы, сочетанные с венозными аномалиями развития, как правило, являются спорадическими, однако, для них характерно более «агрессивное» клиническое течение [8, 135]. Во время операции рекомендуется сохранять венозные структуры вблизи от каверномы для предотвращения возможного отека и венозных инфарктов в смежных областях. Как минимум в одной работе авторы придерживаются иной точки зрения: Wurm и соавт. обобщили ретроспективную серию из 15 больных с сочетанием кавернозной и венозной ангиом [136]. В 9 случаях сопутствующая венозная патология была иссечена, при этом в трех случаях описанная манипуляция была проведена при повторной операции в связи c повторным кровоизлиянием. Ни в одном случае не возникло осложнений в виде отека либо развития венозных инфарктов. Авторы считают сопутствующую венозную аномалию причастной к патофизиологии заболевания и указывают на необходимость ее иссечения для предотвращения рецидива кровоизлияния. Следует отметить, что в случае крупных венозных аномалий, вовлекающих нормальные вены, подобная тактика авторами не применялась. Среди этих пациентов не было больных с каверномами, расположенными в ЗЧЯ. Следует указать и на то, что все три случая рецидива произошли у пациентов с глубинно расположенной мальформацией, когда добиться полного иссечения априори труднее. Статью активно обсуждали в литературе. Большая часть комментаторов склоняется к тому, что представленных данных недостаточно для столь однозначных выводов. В связи с доброкачественным характером венозных ангиом общей рекомендацией остается сохранение сопутствующих венозных аномалий.