Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Многие авторы указывают на определенные особенности техники удаления каверном из функционально важных областей, заключающиеся в необходимости внутренней декомпрессии: при наличии гематомы первым этапом рекомендуется ее опорожнение. Также рекомендуется удаление каверномы путем фрагментации. Эти детали особенно актуальны для удаления глубинно расположенных каверном.

Для улучшения результатов хирургического лечения каверном, расположенных в функционально значимых областях, рекомендуется использование полного спектра возможностей современной нейрохирургической операционной. Практически во всех публикациях, особенно посвященных хирургии глубинных каверном, говорится об активном использовании различных видов нейронавигации. Безусловно, подробные нейрорентгенологические данные и хирургический опыт позволяют спланировать доступ и провести операцию без использования навигации практически во всех случаях, однако, методика проста, доступна, может значительно помочь в ряде затруднительных ситуаций, избавить нейрохирурга от случайных ошибок. Именно поэтому наличие нейронавигатора во время операции во многих ведущих клиниках считается правилом «хорошего тона». Показано, что при соблюдении всех необходимых правил значение среднего смещения глубинных мишеней составляет не более 1 мм [81]. За счет собственной подвижности мозговой ткани, поверхность мозга может смещаться на 0—9 мм, а глубинные цели на 1—5 мм [133]. В отличие от хирургии конвекситальных образований, при использовании нейронавигации для удаления глубинных образований эффект интраоперационного смещения выражен в меньшей степени, даже при трансвентрикулярных доступах [40]. При несоблюдении протоколов наведения, смещение может достигать 1 см. В процессе удаления объемного образования происходит дополнительное смещение структур, иногда на значительное расстояние. Следует отметить следующую особенность нейронавигации при хирургии каверном: ее задачей являются только планирование доступа и первичный поиск мальформации. Кавернома может иметь различную, но во всех случаях отличную от мозгового вещества структуру, в связи с чем, после ее обнаружения, удаление мальформации не представляет собой сложной задачи. Дальнейшее использование нейронавигации для иссечения зоны перифокального глиоза, как правило, невозможно в связи со смещением структур после иссечения мальформации.

Gralla и соавторы проанализировали результаты лечения 26 пациентов, оперированных по поводу каверном, расположенных в функционально важных зонах и/или в области подкорковых структур. Во всех случаях использовали нейронавигацию (от трех различных производителей). Во всех наблюдениях удалось полностью удалить каверному. В 6 случаях (23%) дополнительно были использованы фМРТ или магнитоэнцефалографические данные. Средняя продолжительность катамнеза составила десять месяцев. Лишь в одном случае у больного развился глубокий гемипарез. Авторы указывают на значительные преимущества от использования систем нейронавигации [48].

Сравнительно давно при хирургии образований сенсомоторной зоны используется прямая стимуляция коры с оценкой двигательной реакции и М-ответов (мониторинг двигательных путей, motor evoked potentials, MEP). Методику следует признать простой и эффективной. Одним из возможных осложнений метода является развитие генерализованного эпилептического приступа. Гипотетически прилежащая к каверноме кора имеет сниженный порог судорожной готовности, что с большей вероятностью приводит к развитию эпилептического приступа. Следует также указать на возможность оценки возникновения послеразрядов при одновременной регистрации ЭКоГ.

Во многих работах приведены обобщенные классификации доступов к каверномам. В работе Chang и соавт. [25] все использованные доступы разделены на 4 группы: поверхностные, латеральные транссильвиевые, межполушарные и задние. Подробный анализ возможных доступов к глубинным каверномам приведен в работе Gross и соавт. [49] (таблица 4).

Таблица 4. Классификация доступов к глубинным каверномам по Gross и соавт. [49].

Zhou и соавторы сообщают о 17 случаях удачного удаления каверном из сенсомоторной области [141]. Во время операций широко использовали нейронавигацию, ультразвуковое сканирование, моторные и сенсорные вызванные потенциалы. В случае расположения каверномы в прецентральной извилине перифокальный глиоз не резецировали. Авторы указывают на следующие моменты, важные при удалении каверном данной локализации: 1) четкое представление об анатомии области, использование интраоперационной навигации для планирования доступа, 2) Картирование функционально важных зон с помощью методики вызванных потенциалов, 3) минимально инвазивный доступ сквозь борозду в случае отсутствия выраженного дооперационного неврологического дефицита, 4) тотальное удаление каверномы, максимально полное удаление зоны мозгового вещества с отложениями гемосидерина.