Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Источники энергии при радиотерапии могут быть внешними (большая машина, находящаяся вне вашего тела, посылает энергетические волны к вашей груди) или внутренними (маленькое устройство временно помещают внутрь груди, где раньше был рак, и оно распространяет волны радиации по кругу). Ваш радиолог предложит один из четырех вариантов радиотерапии и для инвазивных видов опухолей, и для ПК-is (два внешних и два внутренних):

1) полное облучение груди (ПОГ);

2) ускоренное полное облучение груди (УПОГ);

3) ускоренное частичное облучение груди (УЧОГ);

4) интраоперативная радиотерапия (ИОРТ). ИОРТ проводится во время операции, а три других вида – после нее; если вы планируете проходить химиотерапию, то УЧОГ нужно делать перед этим, а вот ПОГ/УПОГ – после.

ПОГ очень долго было основным стандартом и до сих пор остается единственным вариантом радиотерапии для опухолей молочной железы, вторгшихся в кожу или мышцы груди, для пораженных лимфоузлов, после мастэктомии или при воспалительном раке. Кроме того, если у вас более четырех пораженных узлов (а иногда – и если от одного до трех), облучают лимфоузлы рядом с грудиной и вокруг ключицы. ПОГ начинается через 3–6 недель после операции и проводится каждый день с понедельника по пятницу в течение 5–7 недель. Требуется около 20 минут для подготовки и доставки безболезненных, невидимых лучей до вашей груди, пока вы лежите на столе, но эти ежедневные процедуры утомительны и неудобны.

Действительно ли нам нужно 33 сеанса? Не всегда. Ускоренная версия (УПОГ) уменьшает количество сеансов до 15–16 в течение 3–4 недель; процедура проходит так же, как и ПОГ, а безопасность и эффективность уничтожения раковых клеток остается прежней [772] T. J. Whelan et al., “Long-Term Results of Hypofractionated Radiation Therapy for Breast Cancer,” New England Journal of Medicine 362, no. 6 (2010): 513–520. . УПОГ применяется, если рак меньше 5 см, расположен только в одном квадранте груди, с чистыми границами, негативными лимфоузлами, а сама грудь шириной менее 25 см. Два метода доставки – 3D-конформная радиотерапия (3D-КРТ) и интенсивно модулированная радиотерапия (ИМРТ) – сводят к минимуму сопутствующий урон невинным окружающим органам, например легким и сердцу (особенно при опухоли левой груди, потому что сердце расположено слева). Последние несколько доз ПОГ/УПОГ бьют только по месту рака, чтобы нанести более сильный удар – это называется усилением . Протонная терапия, которая еще точнее и наносит еще меньше сопутствующего ущерба, пока еще редко применяется при лечении рака груди; ее предлагают лишь несколько медицинских центров, а клинических испытаний, которые сравнивали бы ее эффективность с проверенными временем протонами, не проводилось.

Выживаемость повышается на 5 % у женщин, которые получают радиотерапию после лампэктомии.

Три недели – все равно слишком долго для вас? Спросите вашего врача, можно ли провести одну из трех перечисленных ниже форм УЧОГ.

1) Катетерные техники (SAVI, MammoSite, Contura) требуют чрезкожной установки устройства в пустое место, которое ранее занимал рак. Это можно сделать под местной анестезией прямо в кабинете (как при сердцевинной биопсии). Часть катетера торчит наружу, и через нее мы вводим радиоактивные частицы иридия; вас подключают к аппарату в течение 10 минут дважды в день (между процедурами проходит шесть часов) в течение пяти дней – и все.

2) Мультикатетерная интерстициальная брахитерапия – это установка 15–20 катетеров вокруг места лампэктомии (внутри и снаружи кожи, как булавки). А потом мы точно так же вводим радиоактивные частицы. Я не большая поклонница второго метода, раз уж у нас есть первый: я только что приложила немало усилий, чтобы сделать вашу грудь красивой, а теперь мы будем проделывать в коже ряд из 30–40 дырок? Впрочем, это работает.

3) Можете использовать те же внешние машины 3D-КРТ и ИМРТ, но направлять их только на место лампэктомии два раза в день в течение пяти дней.

Семь рандомизированных клинических испытаний показали практически одинаковый риск локального рецидива при всех трех формах ускоренного частичного облучения груди по сравнению с ПОГ/УПОГ, но вы должны соответствовать критериям для УЧОГ: возраст – не менее 40 лет (некоторые радиологи даже ставят более высокую границу – 50 лет), опухоль – менее 3 см, негативные лимфоузлы, протоковый (а не дольковый) подтип, чистая граница и отсутствие лимфоваскулярной инвазии [773] T. D. Smile et al., “Accelerated Partial-Breast Irradiation: An Emerging Standard of Care,” Applied Radiation Oncology , http://appliedradiationoncology.com/articles/accelerated-partial-breast-irradiation-an-emerging-standard-of-care. . УЧОГ работает, потому что 85 % рецидивов рака появляются в радиусе 2 см от первоначальной опухоли, так что при правильном подборе пациенток нужно облучать только эту область, а не всю грудь [774] U. Veronesi et al., “Radiotherapy after Breast-Conserving Surgery in Small Breast Carcinoma: Long-Term Results of a Randomized Trial,” Annals of Oncology 12 (2001): 997–1003. . УЧОГ ограничивает контрактуру имплантатов (сильное сдавливание) у женщин, увеличивавших грудь. Вот еще интересная информация: с помощью УЧОГ можно лечить локальный рецидив в груди даже после ПОГ, так что если вы очень не хотите делать мастэктомию даже после рецидива, радиотерапию можно провести два раза: в первый раз – ПОГ, а во второй – УЧОГ [775] F. Sedlmayer, F. Zehentmayr, and G. Fastner, “Partial Breast Re-irradiation for Local Recurrence of Breast Carcinoma: Benefit and Long Term Side Effects,” The Breast 22, no. 2 (August 2013): S141–S146. .