Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Неравное распределение стадий рака на момент диагностики в разных странах хорошо накладывается на глобальное экономическое неравенство, как мы видим из таблицы ниже, в которой приводятся TNM-стадии рака груди при диагностике в выборках женщин из разных стран. Чем ниже доходы, тем более запущена стадия рака.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИЙ (ПРОЦЕНТНОЕ) ДИАГНОСТИКИ РАКА ГРУДИ В НЕКОТОРЫХ СТРАНАХ

Процентные данные составлены без учета нулевой и неизвестных стадий. Проценты могут не составлять в сумме 100 из-за округлений. * – популяционные данные. ** – данные госпиталей.

Источник:American Cancer Society, Global Cancer Facts & Figures, 3 rdEdition (Atlanta: American Cancer Society, 2015), https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/global-cancer-facts-and-figures/global-cancer-facts-and-figures-3rd-edition.pdf.

Я часто слышу логичный вопрос: «Как вы можете точно знать, что опухоль никуда не ушла дальше в моем организме?» Ну, мы довольно внимательно смотрим, а также проверяем наличие в крови онкомаркеров, которые повышаются при метастазах четвертой стадии. Пациенткам с позитивными лимфоузлами или агрессивными видами рака стоит подумать о полном сканировании: врач сделает снимки всего вашего тела, надеясь не найти далеких метастазов. Для этого можно использовать позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза, МРТ мозга (при трижды негативном раке или раке с HER2+) и сцинтиграфию костей. Вы не можете точно знать своей стадии рака, не проведя этих исследований. Но если вы знаете, что у вас благоприятный профиль и раковые клетки в лимфоузлах отсутствуют, скорее всего, не стоит рисковать лишними контактами с радиацией – визуальные исследования практически точно дадут отрицательный результат.

После того как пациентки разбираются в особенностях болезни, которые определяет формирование и распространение всех раковых клеток, практически все спрашивают: «А когда это началось?» На самом деле ваши раковые клетки вторглись в стенки протоков или молочных долей от 3 до 20 лет назад – и, поскольку вам наверняка интересно, ни вы, ни ваш врач не смогли бы тогда нащупать или найти их. Даже еще до этого клетки могли мутировать в атипичные вплоть до времени, когда вы были в утробе матери (помните историю про ДЭС, вызвавший рак влагалища?) [699] A. M. Soto et al., “Does Breast Cancer Start in the Womb?” Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology 102, no. 2 (2008): 125–133. . Все связано с тем, сколько клеток активно делятся в данный момент и с какой скоростью. Клетки делятся по-разному в зависимости от своей биологии, но в среднем у людей моложе 50 лет они делятся раз в 80 дней, в возрасте 50–70 лет – раз в 157 дней, а у женщин старше 70 лет – раз в 188 дней. В общем, клетке нужно 3–6 месяцев, чтобы поделиться, и не все раковые клетки активно делятся [700] P. G. M. Peer et al., “Age-Dependent Growth Rate of Primary Breast Cancer,” Cancer 71 (1993): 3547–3551. . Если уж на то пошло, в раковой опухоли размером с кубик сахара содержится целый миллиард клеток [701] U. Del Monte, “Does the Cell Number 109 Still Really Fit One Gram of Tumor Tissue?” Cell Cycle 8, no. 3 (2009): 505–506. .

Обычно первые раковые клетки появляются от 3 до 20 лет до постановки диагноза, но ни вы, ни врач не могли бы найти их. Гораздо важнее, сколько клеток активно делятся сейчас и с какой скоростью. Одни никогда в жизни не узнают о своей опухоли, и не она станет причиной их смерти; у других рак может спонтанно исчезнуть.

Так что, например, у 61-летней женщины с опухолью размером 1 см, в которой активно делится 20 % клеток, первая раковая клетка мутировала 10,3 года назад. Очевидно, препараты для гормонозаместительной терапии, которые она принимала в последние три года, не вызвали этот рак, но, возможно, заставили его проявиться раньше. Это же можно сказать и о таблетке экстренной контрацепции, которую кто-то принял два месяца назад, и о бифштексе, который вы съели на прошлой неделе.

На самом деле некоторые женщины живут и умирают с раковыми опухолями, о существовании которых они даже не подозревали (причем умирают не от них), а некоторые виды рака даже рассасываются сами по себе. Откуда я это знаю? Из вскрытий женщин, у которых не был диагностирован рак груди, и они умерли от чего-то другого, например от несчастного случая. Вскрытия 852 женщин показали, что у 39 % женщин в возрасте 40–49 лет была протоковая карцинома in situ , но, что поразительно, ПК-is нашли лишь у 10 % женщин в возрасте 50–70 лет [702] H. G. Welch and W. C. Black, “Using Autopsy Series to Estimate the Disease ‘Reservoir’ for Ductal Carcinoma in Situ of the Breast: How Much More Breast Cancer Can We Find?” Annals of Internal Medicine 127, no. 11 (1997): 1023–1028. . Куда делись все эти карциномы? Кроме того, ученые из Норвегии и Швеции предположили, что некоторые виды опухолей, обнаруженных при маммографии, могут спонтанно исчезнуть [703] P. H. Zahl, P. C. Gøtzsche, and J. Mæhlen, “Natural History of Breast Cancers Detected in the Swedish Mammography Screening Programme: A Cohort Study,” The Lancet Oncology 12, no. 12 (2011): 1118–1124. . Они случайным образом разделили более 600 тысяч женщин на две группы: в одной группе регулярно делали маммографию в течение шести лет, в другой – на четыре года позже. Вы, наверное, предположили, что у группы, не делавшей маммограмм четыре года, в эти четыре года нашли меньше опухолей, потому что им не делали визуальных исследований, и именно так и произошло (у них нашли на 49 % меньше случаев рака, чем в первой группе). Но после того, как женщины из второй группы тоже начали делать маммографию, цифры должны были сравняться, верно? А вот и нет. У группы, которая стала делать маммограммы позже, нашли на 14 % меньше опухолей, что говорит о том, что некоторые типы рака уходят сами.