Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Как часто происходит избыточная диагностика? На эту тему всерьез заговорили лишь недавно. По оценкам британской комиссии, анализировавшей три рандомизированных исследования избыточной диагностики, выявление нулевой стадии рака (протоковая карцинома in situ ) и ранней стадии инвазивного рака груди составило 19 %, а на каждую спасенную жизнь приходилось три женщины с избыточным диагнозом [583] M. G. Marmot et al., “The Benefits and Harms of Breast Cancer Screening – An Independent Review: A Report Jointly Commissioned by Cancer Research U. K. and the Department of Health (England) October 2012,” British Journal of Cancer 108, no. 11 (2013): 2205. . А когда речь заходит об избыточном хирургическом вмешательстве – сколько грудей полностью удаляют из-за избыточного диагноза? Давайте посмотрим какие-нибудь цифры. Обзор 1,2 миллиона американок, у которых в 1998–2011 годах диагностировали рак груди, говорит нам о том, что, хотя груди было удалять необязательно, 29,3 % пациенток с протоковой карциномой и 35,5 % с ранними стадиями рака решили сделать мастэктомию, а не операцию, сохраняющую грудь, а 11,2 % удалили еще и другую грудь [584] K. L. Kummerow et al., “Nationwide Trends in Mastectomy for Early-Stage Breast Cancer,” JAMA Surgery 150 (2015): 9–16; S. T. Hawley et al., “Social and Clinical Determinants of Contralateral Prophylactic Mastectomy,” JAMA Surgery 149 (2014): 582–589. . Давайте округлим: в США ежегодно диагностируются 60 тысяч протоковых карцином в год, из них 12 тысяч (20 %) – избыточная диагностика. 3,6 тысячи пациенток (30 %) выбирают мастэктомию, из них 400 (11 %) удаляют обе груди. Получается, что только из-за протоковых карцином в США делают 4 тысячи «необязательных» мастэктомий, и это мы не говорим даже об избыточно диагностированных инвазивных заболеваниях. Избыточное лечение также ставит дилемму перед женщиной, у которой уже есть другие болезни, которые убьют ее с большей вероятностью, чем этот недавно обнаруженный рак груди. Все это привело к рекомендации ограничить скрининги для женщин, если ожидается, что они проживут еще не менее пяти лет [585] C. P. McPherson, K. K. Swenson, and M. W. Lee, “The Effects of Mammographic Detection and Comorbidity on the Survival of Older Women with Breast Cancer,” Journal of the American Geriatrics Society 50, no. 6 (2002): 1061–1068. . Проблема избыточной диагностики будет вставать перед нами все острее с появлением новых технологий, которые помогут нам найти опухоли меньшего размера на более ранних стадиях.

Самостоятельный осмотр и интуиция помогут выявить уплотнение раньше техники.

Сейчас нам приходится смириться с реалиями ложноположительных и ложноотрицательных результатов и избыточного лечения во имя раннего обнаружения, потому что это все, что у нас есть. И, если не считать все эти недостатки, обнаружить рак рано куда лучше, чем обнаружить его поздно.

Когда состояние вашей груди оценивают с помощью маммографии, УЗИ или МРТ, рентгенологи используют шкалу, которая называется Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Она оценивает уровень подозрения на рак для каждого снимка и стандартизирует результаты, чтобы ученым и врачам было легче ими обмениваться (не путайте эту шкалу со стадиями рака, от нулевой до четвертой – это уже совсем другое). Снимки разделяют на категории от 0 (неполное исследование, требуется больше информации) до 6 (известный, подтвержденный биопсией рак). Между ними идут следующие категории:

1 – нормальное состояние;

2 – доброкачественное новообразование (например, киста);

3 – неопределенное новообразование (требуется повторный снимок через 3–6 месяцев, вероятность рака составляет менее 2 %);

4a – подозрительное новообразование (рекомендуется биопсия, вероятность рака составляет 2–10 %);

4b – подозрительное новообразование (рекомендуется биопсия, вероятность рака составляет 10–50 %);

4c – подозрительное новообразование (рекомендуется биопсия, вероятность рака составляет 50–95 %);

5 – злокачественное новообразование (настоятельно рекомендуется биопсия, вероятность рака выше 95 %) [586] M. M. Eberl et al., “BI-RADS Classification for Management of Abnormal Mammograms,” The Journal of the American Board of Family Medicine 19, no. 2 (2006): 161–164. .

При маммографии осторожно, но твердо сжимают грудь между двумя пластиковыми пластинками, – и между ними проходит небольшая доза радиации, выдавая изображение с полосками яркой железистой ткани среди темных участков жира. Поскольку рак тоже выглядит белым, наша цель – найти снежок во время снежной бури. Врачи проводят скрининговые маммограммы, когда никаких известных проблем нет; на диагностических маммограммах увеличивается проблемная область, чтобы определить причину проблемы. Любая находка, например, припухлости в груди или подмышке, выделения из соска, втягивание соска, боль, изменения кожи – покраснение, западение или уплотнение, – а также данные другого исследования (скажем, МРТ) могут стать поводом для диагностической маммограммы.