Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Профилактическая мастэктомия – необратимая и довольно болезненная операция, но она почти полностью избавляет от угрозы развития опухоли, постоянных анализов и страха. И впоследствии многие пациентки не жалели о своем решении.

Делать ли двустороннюю или контралатеральную профилактическую мастэктомию – очень серьезный выбор. Вы должны принять полностью взвешенное решение, в котором оценивается ваш реальный риск заболеть, ваш предполагаемый риск, ваше желание и способность переносить этот риск, прогноз вашего текущего заболевания раком, косметические ожидания и возможные хирургические осложнения от других заболеваний или факторов риска, таких как ожирение или курение, не говоря уже о физических, эмоциональных и финансовых последствиях всего этого. Профилактическая мастэктомия практически полностью избавляет вас от угрозы развития опухоли: никаких частых снимков, никаких ежемесячных осмотров груди – нет ни рака, ни химиотерапии, ни страха. Это привлекательный вариант для многих, но, конечно, далеко не для всех женщин, которых я консультирую. Я хочу выразиться предельно ясно: профилактическая хирургия – это очень личный, необратимый выбор, который женщина должна продумать предельно тщательно. Узнав все об этих процедурах, одни женщины говорят: «Давайте сделаем!», другие – «Может быть, потом», третьи – «Никогда в жизни!» Я поддерживаю пациенток вне зависимости от того, что они выбирают, и вы должны ожидать такого же понимания и от своего врача.

У нынешнего поколения с мутацией BRCA рак груди появится на 7,9 года раньше, чем у предыдущего.

Теперь поговорим о прощании с яичниками. Их можно удалить хирургически; процедура называется двусторонней профилактической сальпингофорэктомией (ДПС). Поскольку риск развития рака яичников у носительниц генов BRCA может достигать 54 % и быстро повышается после 40 лет, избавление от этого риска путем удаления яичников может спасти вам жизнь, а что еще приятнее, принести пользу в том числе и груди.

Современная медицина дает возможность носительницам генов BRCA, решившимся на операцию по удалению яичников, предварительно заморозить яйцеклетки или эмбрионы. Если у вас останется матка, то вы сможете в любой момент имплантировать эти эмбрионы и выносить ребенка, не опасаясь развития рака яичников.

Перспективное исследование с участием почти 2,5 тысяч носительниц BRCA показало, что ДПС в возрасте до 50 лет снижает риск рака груди на 37 % у носительниц BRCA-1 и на 64 % – у носительниц BRCA-2; однако ДПС после 50 лет почти никак не влияет на риск заболеть раком груди [572] S. M. Domchek et al., “Association of Risk-Reducing Surgery in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers with Cancer Risk and Mortality,” Journal of the American Medical Association 304, no. 9 (2010): 967–975. . Даже при удалении яичников и фаллопиевых труб остается примерно 2 %-ная вероятность развития первичного перитонеального рака – опухоли в тонкой мембране, которая покрывает внутреннюю часть вашей брюшной полости и органы [573] C. Iavazzo, I. D. Gkegkes, and N. Vrachnis, “Primary Peritoneal Cancer in BRCA Carriers after Prophylactic Bilateral Salpingo-oophorectomy,” J ournal of the Turkish German Gynecological Association 17, no. 2 (2016): 73. . Национальные организации в США рекомендуют ДПС к 35–40 годам для носительниц BRCA-1 и BRCA-2, а после окончания деторождения носительницы BRCA-2, уже сделавшие мастэктомию, могут отложить ДПС до 40–45 лет [574] National Comprehensive Cancer Network, “Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian,” NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, открыто 25 августа 2017, https://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/gynecological/english/genetic_familial.pdf. . И вам не обязательно страдать в менопаузу. Прием гормонозаместительной терапии после ДПС не увеличивает риск у носительниц BRCA-1 и BRCA-2; кроме того, краткосрочный прием этих лекарств не сводит на нет уменьшение риска при ДПС до 50 лет, о котором я упоминала чуть выше [575] T. R. Rebbeck et al., “Effect of Short-Term Hormone Replacement Therapy on Breast Cancer Risk Reduction after Bilateral Prophylactic Oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers: The PROSE Study Group,” Journal of Clinical Oncology 23, no. 31 (2005): 7804–7810. . Следует помнить, что прием гормонов в течение всей жизни после ДПС снижает ожидаемую продолжительность жизни примерно на год, так что стоит задуматься о том, чтобы прекратить прием лекарств ко времени ожидаемой естественной менопаузы, то есть примерно в 50 лет [576] K. Armstrong et al., “Hormone Replacement Therapy and Life Expectancy after Prophylactic Oophorectomy in Women with BRCA 1/2 Mutations: A Decision Analysis,” Journal of Clinical Oncology 22, no. 6 (2004): 1045–1054. Глава восьмая. Скрининг и обнаружение рака груди .

Принимая решение, необходимо учитывать не только настоящую ситуацию, но и будущее. Некоторые пациентки просят удалить только фаллопиевы трубы, оставив яичники, потому что знают, что рак по большей части развивается именно в фаллопиевых трубах, и, соответственно, гормоны в яичниках продолжают вырабатываться. Это сейчас не рекомендуется. Если у вас высокая вероятность развития злокачественной опухоли, вам уже почти 35 лет и вы не готовы рожать детей сейчас, но, возможно, когда-нибудь захотите, то советую вам заморозить яйцеклетки или эмбрионы и удалить яичники. Если матка останется у вас, то вы сможете в любой момент имплантировать эти эмбрионы и выносить ребенка, не опасаясь развития рака яичников. К сожалению, такой вариант, возможно, не покрывается страховкой, как и преимплантационная генетическая диагностика – противоречивая процедура, которая дает носительнице генов BRCA возможность не передать поврежденный ген по наследству, используя экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), чтобы получить эмбрионы без этой мутации для заморозки и/или имплантации в матку.