Лоран Мизери - Кожа. Как у тебя дела?

У Риана пемфигус (пузырчатка), поэтому он регулярно приходит на прием к врачу. Лечение ритуксимабом помогло хорошо: болезнь отступила, повреждений кожи больше нет. Обычно Риан жизнерадостен, много говорит, и ему не сидится на месте. На этот раз он, напротив, подавлен; говорит только о том, что жизнь бессмысленна; жалуется на плохой сон, проводя при этом в постели весь день. Все это напоминает тяжелую депрессию в рамках биполярного расстройства личности, когда подавленное состояние сменяется возбуждением. Я звоню знакомой женщине-психиатру, чтобы она срочно приняла его, и после встречи с Рианом она подтверждает диагноз.

В 1998 году в Сент-Этьене вместе с Морисом Пишоном я начал проводить совместные консультации дерматолога и психиатра. В 2001 году я уехал в Брест, где стал устраивать новые совместные консультации с Мириам Шастен, и, наконец, в 2011 году предложил Мартине Шоллхаммер заменить меня в качестве дерматолога. Мы проводим совместные консультации для детей (Мария Скийант и Доминик Дюпре-Гетгебер) и взрослых, и на прием записывается много пациентов. Совместные консультации приносили мне большое личное удовлетворение, но на них уходило очень много времени. Кроме Бреста такие консультации появились и в других городах Франции, но не все долго просуществовали. Тем не менее подобный тип, с учетом множественных взаимосвязей психических и дерматологических факторов и необходимости оказания во многих случаях психологической и психиатрической помощи, приносит существенную пользу. Во Франции есть несколько примеров, когда дерматологи являются психотерапевтами, а иногда и психиатрами или психоаналитиками. Идеально иметь двойное образование, но так бывает очень редко. Совместные консультации позволяют объединить усилия двух профессионалов, чтобы врачевать одновременно и душу, и тело.

Обращение к специалисту в области психологии иногда затруднительно, потому что некоторые больные пытаются переключить внимание на соматическую проблему, чтобы скрыть психологическую. Иногда они занимают оборонительную позицию. Когда пациент использует тело для внешнего выражения страданий, которые не смогла сдержать психика, это происходит лишь потому, что он нашел только такое решение – самое экономичное в психическом плане. Направить такого больного прямо к психиатру, значит отказать ему в праве пройти необходимый этап страдания тела. На самом деле, если пациент, разумеется, всегда подсознательно, использует тело для демонстрации чего бы то ни было, это указывает на то, что такой способ важен для него, и в нем есть смысл. Совместные консультации позволяют принять оба вида страданий и преодолеть неприятие заболевания и защитную позицию пациента, способствуя таким образом проявлению субъективности.

Другие больные боятся оказаться наедине со специалистом в области психологии – на совместной консультации они будут чувствовать себя спокойнее. Поэтому важно, чтобы такие консультации проходили в отделении дерматологии.

КАК ПРОХОДИТ СОВМЕСТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

По формату она ближе к консультации у психолога, чем у дерматолога: первая встреча длится 45 минут, а последующие – 30 минут. Как правило, дерматолог начинает с клинического осмотра и дерматологического обследования, постепенно задавая все более и более личные вопросы. Далее к работе понемногу подключается и психиатр, и тогда встреча переходит в более традиционный формат психиатрической консультации. Но дерматолог по-прежнему участвует в работе, часто задавая вопросы во второй части приема, и с течением времени консультация приобретает все более совместный, то есть междисциплинарный, а не мультидисциплинарный характер.

Итак, совместный подход обеспечивает доверительные отношения врачей с больными: пациенты могут позволить себе дать волю болезненным психическим переживаниям. Мы были удивлены тому, с какой готовностью пациенты, пришедшие вначале на прием в связи с дерматологическими проблемами, делились тем, что наболело. Присутствие врача на этих консультациях расслабляет пациентов, делая присутствие психиатра и его работу более приемлемыми. В других обстоятельствах они бы никогда к ним не обратились – таким людям свойственно воспринимать этих специалистов как угрозу или вмешательство в личную жизнь. Один пациент, страдающий хронической крапивницей, однажды сказал: «Со мной грубо обошлись». Подросток с признаками депрессии, сопровождающими дисморфофобию в тяжелой форме, после консультации с психиатром наконец согласился на лечение и начал принимать психотропный препарат, от которого прежде отказывался. Эта терапия существенно улучшила состояние его здоровья.