Лоран Мизери - Кожа. Как у тебя дела?

Шарлотте 10 лет. У нее нарывы в самых неожиданных местах (на локтях и коленях) и язвочки правильной формы почти по всему телу. При каких обстоятельствах появились эти повреждения на коже, неясно. Мне показалось, что Шарлотта очень близка с родителями или, скорее, зависима от них. Практически нет сомнений в том, что она страдает патомимией, крайне плохо поддающейся лечению. Ее регулярно водят к дерматологу, тот выписывает многочисленные препараты, стараясь не показывать недоверие по отношению к девочке, которая приходит на прием из-за родителей, и сама наносит себе повреждения. Очень быстро, на первой же консультации с детским психиатром, становится известно, что, как правило, повреждения появляются, когда кто-то из родителей уезжает в командировку. Проводится комплексная и регулярная работа по проблемам одиночества и привязанности Шарлотты к родителям. Терапия продолжалась долго (полтора года) и завершилась тем, что старые повреждения исчезли, новые стали появляться гораздо реже, а потом наступило полное выздоровление. Следует отдать родителям должное: они хорошо поняли, что ситуация была серьезной, и активно участвовали в общей психотерапевтической работе, хотя иногда для этого приходилось менять представления о себе.

Максиму четыре года, у него атопический дерматит. С самого рождения его мать только и делает, что восхищается своим ребенком, которого считает самым красивым и умным среди всех детей. Она позволяет ему делать все что захочется и сердится, если кто-то, как ей кажется, не одобряет ее поведение с малышом. Что касается отца, он остается на вторых ролях в этих отношениях матери с ребенком, но полностью их поддерживает. У него достаточно консервативные взгляды на воспитание, и он считает, что нужно делать все для развития ребенка, чтобы он ни в чем не знал отказа. Если у Максима обостряется атопический дерматит, один из родителей сразу же бросает работу, чтобы ухаживать за ним. При поступлении в детский сад воспитатель сразу же замечает, что Максим плохо реагирует на других детей, начинает грустить, когда не находится в центре внимания и никак не реагирует на слова педагога. Тогда воспитатель советует родителям поговорить с детским психиатром, но они с негодованием отказываются и заявляют, что она ничего не знает о детях!

На приеме у дерматолога родители Максима спрашивают, какие новые терапевтические методы можно было бы предложить для лечения экземы, поскольку им становится все сложнее отпрашиваться с работы. Тогда дерматолог объясняет, что Максим может пользоваться болезнью, чтобы родители чаще оставались с ним дома. После очередной довольно бурной реакции родители признаются, что друзья и родственники (впрочем, в последнее время они стали избегать общения с ними) часто говорят, что их ребенок – тиран и им необходимо посоветоваться со специалистами. Они все же соглашаются встретиться с детским психологом. Трех консультаций было достаточно, чтобы осознать все воспитательные ошибки и изменить свое поведение по отношению к ребенку. К их большому удивлению, он тоже становится гораздо спокойнее и ласковее к ним. Обострения атопического дерматита происходят все реже и слабее, как и капризы, в то время как в детском саду Максим начинает нравиться другим детям и воспитательнице.

Несколько десятилетий назад детские психиатры вмешивались в детские или подростковые неврозы (истерия или конверсионное расстройство, навязчивый синдром или обсессивно-компульсивные расстройства, синдром тревоги, фобии), связанные со слишком строгим воспитанием. Сейчас вмешательство детских психиатров больше направлено на расстройства поведения, доходящие до пограничных состояний, или на депрессии, связанные с поиском границ. И здесь мы возвращаемся к вопросам, имеющим отношение к концепту «Я-кожа», в рамках которой кожа считается телесной оболочкой, устанавливающей границы между внешним и внутренним миром.

При лечении хронических заболеваний не всегда легко строго следовать всем предписаниям врача, особенно если эффект от лечения заметен не сразу или применяется местное лечение и тем более если оно плохо переносится пациентом.

Если между врачом и больным будет настоящий диалог о соотношении пользы и рисков, преимуществ и недостатков и общей стратегии лечения, больной воспримет лечение лучше. Нужно обсудить цели и задачи, которые у врача и у больного вначале не обязательно совпадают: так, например, врачи часто стараются устранить кожные проявления, в то время как больные прежде всего хотят избавиться от зуда. Еще очень важно понять, как сам больной расценивает заболевание: воспринимает ли его как небесную кару, считает ли, что течение заболевания зависит от других людей или чувствует личную ответственность за свое здоровье? Другой важный момент – место болезни в жизни: представляет ли она только бремя или имеет косвенную пользу (возможность никого не видеть в случае социофобии, уклонение от нежелательных сексуальных отношений, отсутствие необходимости ходить на нелюбимую работу, забота родственников или уход врачей и медсестер и т. д.)? Очень разными могут быть и представления о болезни: кажется ли она постыдной; наследственная ли она; воспринимается ли как наказание или следствие токсичных отношений, бездуховной среды или ложной веры и т. д.