Валерий Кривецкий - Черепно-мозговая травма. Руководство

Рис. 5. Долевое представительство содержания клеток в ликворе при ушибах головного мозга тяжелой степени (по Ю. В. Зотову, В. В. Щедренку, 1984)

При мезэнцефальной форме ушиба головного мозга у пострадавших в первые сутки после травмы выявлены лишь изменения калибра артерий – сужение их, более выраженное на стороне контузионного очага. У больных, не оперированных в течение первых трех суток, на 4 – 6-е сутки появляется стушеванность границ, а на 6 – 14-е сутки после травмы – отек дисков зрительных нервов. Такая динамика может свидетельствовать о нарастающей внутричерепной гипертензии, что при неэффективности консервативного лечения является одним из показаний к хирургическому лечению, направленному на удаление контузионного очага.

При люмбальной пункции в большинстве случаев ликворное давление повышено. Спинномозговая жидкость окрашена кровью. Исследование ликвора верифицирует достоверное увеличение количества белка и наличие лимфоцитарного плеоцитоза. Распределение процентного соотношения числа пострадавших и уровня белка в ликворе представлено на рис. 4.

Распределение процентного соотношения числа пострадавших и числа клеток в ликворе представлено на рис. 5.

Каротидная ангиография может оказать существенную помощь в диагностике очагов ушиба-размозжения головного мозга. Так, при локализации очага размозжения в височной доле на ангиограммах отмечается дугообразное или по типу «ломанной линии» смещение средней мозговой артерии вверх и медиально, чаще М 2ее отделов. В 2/ 3случаев отмечается смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону параллельно сагиттальной линии (рис. 6).

Рис. 6. Ангиограмма (артериальная фаза) пострадавшего с очагом размозжения полюса и средней трети левой височной доли.

Дугообразное смещение средней мозговой артерии вверх, натянутость и умеренный спазм супраклиноизной части сифона внутренней сонной артерии: а – прямая проекция; б – боковая проекция

Рис. 7. Ангиограмма (артериальная фаза) пострадавшего с очагом размозжения полюса левой лобной доли.

Дугообразное смещение передней мозговой артерии вправо на участке А 2– А 3, симптом «бокала»; на боковой проекции ветвь йередней мозговой артерии смещена кзади: а – прямая проекция; б – боковая проекция

При очаге размозжения полюса одной лобной доли отмечается смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону и кзади, а также дугообразно на участках А 2– А 3и напряжение ее на участке А 1 (рис. 7).

Ангиографическая картина ушиба-размозжения теменной доли сопровождается незначительным смещением передней мозговой артерии в противоположную сторону и отдавливанием книзу конечных ветвей средней мозговой артерии.

Внутричерепные гематомы в зависимости от локализации подразделяются на: эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые. По данным литературных источников, наиболее часто встречаются субдуральные гематомы. Далее в порядке убывания – эпидуральные, внутримозговые и внутрижелудочковые. Нередки случаи сочетания различных видов гематом как с двух сторон, так и с одной стороны, так называемых поэтажных. Наиболее частое сочетание эпи- и субдуральных гематом.

У большинства пострадавших внутричерепные гематомы сопровождаются ушибами головного мозга различной степени тяжести.

Однако возможно формирование травматической гематомы и без ушиба головного мозга, особенно у людей пожилого и старческого возраста в связи с повышенной хрупкостью сосудистой стенки.

Подавляющее большинство внутричерепных гематом формируется в течение первых минут и часов после травмы. Время проявления клинических признаков компрессии головного мозга и развития дислокационного синдрома зависит от множества факторов, среди которых наиболее существенными являются следующие:

– тяжесть ушиба головного мозга;

– источники кровотечения, формирующие гематому;

– объем и локализация гематомы;