Валерий Кривецкий - Черепно-мозговая травма. Руководство

Частота гематом субтенториальной локализации, по данным разных авторов, составляет 2 – 5 % от общего числа внутричерепных гематом. На этапе неспециализированного стационара их редко диагностируют при жизни и редко своевременно удаляют. Гематомы задней черепной ямки (ЗЧЯ) чаще встречаются у мужчин (80 – 83 %) в возрасте от 20 до 40 лет. В клиническом течении выделяют три варианта.

1. Острое тегение встречается у 40 – 45 % пострадавших. Клинико-неврологическая симптоматика нарастает стремительно: «светлый промежуток» практически не встречается, сознание быстро угнетается до комы. На фоне нарастающего угнетения функции III, IV, VI, VII, XII пар черепных нервов снижается тонус на стороне гематомы, возникает анизорефлексия, двусторонний симптом Бабинского. При быстром нарастании симптомов внутричерепной гипертензии рано появляются стволовые расстройства дыхания и сердечной деятельности. Важными симптомами, свидетельствующими о поражении структур ЗЧЯ, являются: глазодвигательные нарушения, нистагм, снижение и угнетение глоточных рефлексов, мышечная гипотония, брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией, координаторные расстройства, артериальная гипотония.

Нельзя забывать о том, что при травме в результате падения на затылок возможно сочетание субтенториальной гематомы с гематомами лобно-височно-базальных локализаций.

2. Подострое тегение проявляется у 50 – 60 % пострадавших. Основные клинические проявления заключаются в наличии приступообразных головных болей, преимущественно в затылочной области, многократной рвоты на высоте головной боли, не приносящей облегчения. В неврологическом статусе – вертикальный, горизонтальный и ротаторный нистагм, нарастающие нарушения статики, походки. На гомолатеральной стороне нарушаются координаторные функции. Состояние больных до развития стволовых расстройств может быть удовлетворительным или средней тяжести. Однако это не должно притуплять настороженность врача в отношении формирования гематомы ЗЧЯ. Особенное внимание следует уделять наличию линейного перелома затылочной кости.

3. Хронигеское тегение гематом задней черепной ямки встречается значительно реже. Диагностика таких гематом стала возможной благодаря внедрению компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Большинство пациентов обследуются планово с клиническими признаками объемного процесса в задней черепной ямке. Очаговая симптоматика гематом зависит от их локализации и стороны поражения мозжечка. Наиболее частыми симптомами можно считать: головную боль субокципитальной локализации гипертензионного характера, координаторные расстройства, различные виды нистагма. При окклюзии ликворопроводящих путей – симптоматика нарастающей внутренней гидроцефалии, развитие застойных явлений на глазном дне. Решающими звеньями в диагностическом комплексе хронического течения гематом являются: тщательный сбор анамнеза с выяснением возможных эпизодов падения на затылок, которым пациент мог и не придать значения, и, безусловно, КТ или МРТ.

При подостром течении травматических внутричерепных гематом наблюдается ряд особенностей клинического проявления. Такие гематомы формируются в сроки от 3 сут. до 3 нед. «Светлый промежуток» часто протекает бессимптомно. У части больных отмечается диффузная или локальная головная боль, снижение работоспособности, быстрая утомляемость. Иногда у пострадавших бывает рвота, головокружение. На 7 – 14-е сутки – нарушения психики, снижение внимания, ухудшение памяти. В дальнейшем больные становятся некритичными, нарастает дезориентация во времени и пространстве, периодически психомоторное возбуждение, появляется оглушенность.

Нарастание степени угнетения сознания должно насторожить врага. У таких больных оглушенность в течение нескольких часов может смениться сопором и даже комой. В связи с этим выжидательная тактика становится опасной.

У больных нередко отмечается артериальная гипертензия, тенденция к брадикардии. Симптоматика развивающейся внутричерепной гипертензии объективизируется застойными явлениями на глазном дне.

При субдуральных гематомах возможно развитие фокальных эпилептических припадков, трактовка которых помогает в топической диагностике компримирующего фактора. После припадка у больных появляется либо нарастает очаговая полушарная симптоматика в виде гемипареза, афазии и других расстройств. Фокальные припадки могут генерализоваться, после чего нарастает угнетение сознания.