Валерий Кривецкий - Черепно-мозговая травма. Руководство

При течении полюсно-базального ушиба по подострому варианту период стабилизации удлиняется от 3 до 12 сут. Затем постепенно на фоне углубления общемозговых расстройств нарастает очаговая полушарная симптоматика. Характер очаговой симптоматики зависит от преобладающего поражения той или иной доли больших полушарий головного мозга.

Наиболее часто контузионные очаги возникают в височных и лобных долях.

При локализации очага ушиба в области полюса висогной доли на фоне угнетения сознания до оглушения – сопора фиксируется расширение зрачка на стороне повреждения, сочетанный поворот головы и глаз в сторону поражения (симптом выпадения в результате выключения функции центра содружественного поворота головы и глаз в противоположную сторону), центральный гемипарез на противоположной стороне, возможны эпилептические припадки. При локализации контузионного очага в ведущем (доминантном) полушарии развивается сенсорная афазия.

Для клинического проявления контузионного очага полюса лобной доли характерно психомоторное возбуждение, рефлексы орального автоматизма в виде хватательного и хоботкового феноменов, изменение мышечного тонуса в противоположных очагу конечностях по экстрапирамидному типу. Отмечаются автоматизированные движения по типу сложного гиперкинеза в гомолатеральных конечностях, контралатеральный экстрапирамидный или смешанный гемипарез конечностей. При повреждении доминантного полушария возникает моторная афазия. Эпилептические припадки имеют фокальный характер.

Очаги ушиба, располагающиеся в теменной доле , сопровождаются нарушением поверхностной и глубокой чувствительности, контралатеральными гемипарезами. При повреждении доминантного полушария возможна амнестическая афазия.

Клинико-неврологические данные при ушибе мозжегка характеризуются наличием на фоне поражения мезэнцефалобульбарных отделов ствола, спонтанного нистагма, диффузной мышечной гипотонии и гипорефлексии. Изолированные симптомы поражения мозжечка в виде нарушения координации и интенционного тремора наблюдаются редко.

Большое значение в диагностике и локализации контузионного очага имеет краниография. Выявленный вдавленный перелом костей свода черепа определенно указывает на локализацию очага ушиба головного мозга. Направление распространения линий переломов костей свода черепа позволяет предположить локализацию полюснобазальных контузионных очагов, возникающих по типу противоудара. Четкое знание биомеханики травмы, определение места приложения травмирующего агента позволяет предполагать наличие и локализацию полюсно-базальных ушибов. При этом следует помнить, что большинство контузионных очагов полюсно-базальной локализации (до 85 %), возникающих по механизму противоудара, локализуются на противоположной стороне. И только 15 – 17 % очагов ушиба возникают по короткой оси противоудара на одноименной стороне.

Одномерная эхоэнцефалоскопия в диагностике очагов ушиба головного мозга на этапе квалифицированной помощи не может быть признана определяющей. Только в руках опытного специалиста возможна регистрация и правильная интерпретация эхо-сигналов от контузионных очагов. При этом следует обратить внимание на возможность смещения М-эха до 6 мм при ушибах полюса лобной доли и до 8 мм при локализации ушиба в полюсе височной доли. Суть метода, технику проведения и интерпретацию данных см. в главе IV.

Данные офтальмоскопии зависят от формы ушиба головного мозга. При диэнцефальной и мезэнцефалобульбарной формах уже в первые часы после травмы появляется стушеванность границ, а в период от 12 ч до 1 сут. – отек дисков зрительных нервов. Наряду с этим наблюдается сужение артерий, расширение и извитость вен сетчатки. У большинства пострадавших можно выявить кровоизлияния в сетчатку в виде мелких пятен, точек и штрихов, располагающихся по ходу сосудистых пучков и парамакулярно. В диагностическом плане важен тот факт, что двусторонние кровоизлияния чаще наблюдаются у больных с множественными контузионными очагами, располагающимися в обоих полушариях. Кровоизлияния на одном глазу, как правило, отмечаются при гомолатеральном одиночном контузионном очаге.

Рис. 4. Долевое представительство содержания белкав ликворе при ушибах головного мозга тяжелой степени (по Ю. В. Зотову, В. В. Щедренку, 1984)