Анатолий Левшанков: Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии

При ВВЛ можно использовать режимы с РЕЕР и ВiPEEP (двойной РЕЕР).

Спонтанная с поддержкой давлением вентиляция(Spont PSV). При этом методе спонтанное (самостоятельное) дыхание пациента, его объем вдоха поддерживаются устанавливаемым врачом давлением.

При настройке Spont PSV врач устанавливает давление поддержки (Pps), временной фактор роста (RTF), чувствительность выдоха, т. е. процент пикового потока выдоха, при котором аппарат переключается с вдоха на выдох в течение спонтанного дыхания (Exh. sensiv.).

(!) С целью определения момента снижения (или увеличения) респираторной поддержки медсестра контролирует и регистрирует в динамике установленные врачом параметры вентиляции, а также частоту дыхания, дыхательный и минутный объемы дыхания. При увеличении объема вдоха на фоне отсутствия тахипноэ и одышки, так и при обратном соотношении (снижении дыхательного объема и тахипноэ или одышке) медсестра информирует об этом реаниматолога.

В случаях увеличения дыхательного объема и отсутствия тахипноэ врач, постепенно снижая давление поддержки, переводит больного на спонтанное дыхание, не допуская при этом снижения необходимого дыхательного объема и дыхательного дискомфорта у пациента. Если у больного уменьшается дыхательный объем и появляется тахипноэ или одышка, врач устанавливает причину ухудшения вентиляции, а при невозможности – увеличивает респираторную поддержку.

Поддержка потоком (By flow). Аналогично поддержке давлением спонтанная вентиляция пациента также может поддерживаться устанавливаемым врачом потоком.

Неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких (НВВЛ) стали достаточно широко использовать в последние годы для улучшения спонтанного дыхания, особенно в тех случаях, когда интубация трахеи невозможна или нежелательна. Этот метод целесообразно использовать в стационаре одного дня или на дому (см. гл. 10).

Апноическая оксигенация, осуществляемая путем постоянной подачи кислорода в легкие через маску в условиях апноэ, обеспечивает оксигенацию в легких. Однако при этом методе оксигенации постепенно будет увеличиваться РаСО 2. Этот метод используют с целью устранения гипокапнии, например при введении в анестезию в случае наступления апноэ на фоне гипервентиляции, а также в конце операции перед переводом больного на спонтанное дыхание.

Влияние респираторной поддержки на жизненно важные функции организма.В настоящее время существует много работ о влиянии ИВЛ (ВВЛ) на функции различных органов.

Влияние ИВЛ на функции легких. Высокое пиковое давление в дыхательных путях (PIP), более 40 см, может вызвать баротравму легких, что приводит к развитию легочной интерстициальной эмфиземы, пневмоперитонеума, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы, пневмоторакса и напряженного пневмоторакса. Вследствие этих осложнений нарушается газообмен в легких.

После ИВЛ при давлениях выше 30 см и использовании РЕЕР может ухудшиться функция альвеолоцитов II типа и в результате истощения сурфактанта существенно увеличится поверхностное натяжение его, что приводит к развитию ателектазов в легких. Избыточное давление в легких может привести к изменению отношения вентиляция/кровоток в легких, к увеличению проницаемости капилляров и повышению содержания внесосудистой жидкости в легких, изменению метаболических функций легких.

Влияние ИВЛ на сердечно-сосудистую систему (ССС). Увеличение среднелегочного давления при ИВЛ уменьшает венозный возврат крови к правому предсердию и сердечный выброс, что приводит к снижению минутного объема сердца и соответственно к ухудшению транспорта кислорода к тканям. Влияние ИВЛ на сердечный выброс будет зависеть от объема циркулирующей крови и величины артериального давления пациента. При гиповолемии сердечный выброс снижается вследствие неадекватного венозного возврата. С другой стороны, при ИВЛ снижение работы дыхания, улучшение оксигенации, снижение преднагрузки правого желудочка и постнагрузки левого желудочка – является важным терапевтическим пособием при ишемии миокарда, кардиогенном шоке и отеке легких. Таким образом, влияние респираторной поддержки на ССС определяется величиной давления в дыхательных путях (методом и режимом респираторной поддержки), степенью передачи этого давления в крупные интраторакальные сосуды и основными гемодинамическими показателями самого пациента.