Анатолий Левшанков - Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии

7) при длительном нарушении проходимости дыхательных путей (тяжелая ЧМТ, инсульт и пр.) необходима трахеостомия и качественный уход за трахеостомой и трахеобронхиальным деревом.

Повязка, трахеостомическая рана и прилегающая к ней область должны находиться под сестринским наблюдением. Повязка меняется в случае еe загрязнения, но не реже одного раза в сутки. При перевязке осматривается и обрабатывается рана. Своевременно при накоплении удаляется секрет, промывается трахеостома. При этом необходимо строго соблюдать требования асептики (мытьe или гигиеническая антисептика рук, использование стерильных перчаток, использование отсасывающих катетеров однократного применения, использование стерильных жидкостей для орошения и пр.). Предпочтение следует отдать системе, в которой стерильный катетер заключeн в прозрачный чехол из тонкого пластика и постоянно присоединeн к адаптеру эндотрахеальной трубки через специальный клапан. При аспирации медсестра вводит катетер, а затем извлекают его, не прикасаясь к нему, через клапан в трубке. Всю систему обычно сменяют один раз в сутки.

Чтобы избежать повреждения трахеобронхиального дерева с последующим развитием гнойного трахеобронхита, медсестра должна строго выполнять следующие мероприятия:

• Вдыхаемую пациентом газовую смесь необходимо хорошо увлажнять и согревать для предупреждения пересыхания слизистой, нарушающего функцию реснитчатого эпителия.

• Для санации следует применять специальные пластиковые мягкие катетеры с изгибом на конце или тонкие резиновые типа Тиммана, № 12 – 14 (ни в коем случае – жeсткие зонды, например кусок инфузионной системы).

• Катетер должен быть присоединeн к шлангу аспиратора через прозрачный тройник, свободное отверстие которого во время введения катетера в дыхательные пути оставляют открытым (для исключения «присасывания» кончика катетера к слизистой трахеобронхиального дерева и повреждения ее). Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому главному бронху, в который должен быть введeн катетер. Затем, закрыв свободное отверстие тройника пальцем, катетер медленно извлекают, поворачивая вокруг его оси из стороны в сторону. При этом происходит аспирация секрета. Продолжительность всей процедуры не должна превышать 15 – 20 с. Такое отсасывание следует повторить 3 – 4 раза, но не больше.

• Санацию проводить лишь при накоплении мокроты и при наличии кашлевого рефлекса, катетеры заводить лишь до дистального конца эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли.

• Перед санацией и сразу после неe в течение 5 мин повысить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 100 %, а во время санации необходимо наблюдать за оксигенацией и в случае еe снижения (SaO 2ниже 94 %) – прекращать процедуру.

• Для повышения эффекта перед санацией дыхательных путей в течение 5 – 10 мин целесообразно проводить пациенту высокочастотную искусственную вентиляцию лeгких (ВчИВЛ) или вибрационный массаж грудной клетки, что значительно облегчает отхождение густой и вязкой мокроты. Последний выполняют следующим образом: перед санацией дыхательных путей во время фазы выдоха производят лeгкое поколачивание кулаком правой руки по своей левой кисти, положенной ладонью на грудную клетку больного. При этом перемещать левую ладонь по всей доступной поверхности грудной клетки, минуя область сердца. Во время аспирации секрета помощник толчкообразными движениями сжимает грудную клетку («вспомогательный кашель»). Если у больного мокрота стала густой и вязкой, целесообразно перед санацией дыхательных путей ввести в них по 5 – 10 мл какого-либо раствора, разжижающего секрет (например, изотонический раствор хлорида натрия 70 мл; антибиотик, подобранный в зависимости от чувствительности бактериальной флоры, или диоксидин 10 мл; гидрокортизон 50 мг; димексид 10 мл; новокаин – 0,25 % раствор 70 мл). С целью предупреждения вагусной остановки сердца, за 5 мин до санации в трахею ввести раствор лидокаина или новокаина для обезболивания.

• Все мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей целесообразно проводить до и сразу после поворота больного на противоположный бок (аспирация – поворот – аспирация).

• Показаниями к внеочередной аспирации секрета являются повышение давления в дыхательном контуре, нарушение адаптации больного к аппарату ИВЛ, появление в лeгких зон ослабленного дыхания. Санацию осуществляют врач с медицинской сестрой или две опытные медсестры.