Анатолий Левшанков - Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии

2) недостаточной подготовкой специалистов по респираторной терапии;

3) неполноценным обеспечением современной респираторной и мониторной техникой.

Анализ более 300 историй болезни пациентов, умерших в нескольких лечебных учреждениях МО РФ и Санкт-Петербурга, показал, что очень часто оценка системы дыхания проводится неполноценно из-за низкой квалификации кадров и отсутствия соответствующих приборов и мониторов. В частности, содержание газов в крови не определяли в 58 – 63 % случаев во время интенсивной терапии, мониторинг вентиляции и оксигенации не применяли в 58 – 74 % случаев. Поэтому необоснованно устанавливали избыточную вентиляцию

(МОД = 11, 8 ± 0, 33 л/мин, частота дыханий 18 ± 0,4 в минуту) и увеличенную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO 2=63 ± 2,1 %). Если исследовали содержание газов в крови, то часто не было интерпретации их и соответствующей коррекции респираторной терапии: при тяжелой гипокапнии (РаСО 2снижалось иногда до 16 мм рт. ст.) не уменьшали МОД, а при гипоксемии или гипероксии не изменяли своевременно FiO 2;

4) неудовлетворительным инженерно-техническим и метрологическим обеспечением;

5) частыми дефектами при проведении ИВЛ и ВВЛ.

ИВЛ поздно начинают (26 и 42 % от всех умерших в 1996 г. в двух крупных лечебных учреждениях), проводят неправильно (53 и 66 %), не соблюдают методику проведения и перевода на спонтанное дыхание (32 и 83 %). Медсестры не регистрируют режимы и параметры ИВЛ в динамике в карте интенсивной терапии (39 и 59 %). Медсестры ОАРИТ очень часто не оценивают адекватность вентиляции и своевременно не сообщают дежурному анестезиологу об опасности. Контроль параметров вентиляции и газообмена проводят не в соответствии со стандартом минимального мониторинга. Адекватность респираторной поддержки очень часто не оценивают;

6) частым неблагоприятным исходом у больных с острой дыхательной недостаточностью при использовании ИВЛ и ВВЛ в лечебных учреждениях.

По данным Е. М. Кон и соавт. (2001), оснащение отделения современной аппаратурой для ИВЛ способствовало снижению общей летальности у детей, находящихся в отделении реанимации соматического профиля с 30 % в 1980-е гг. до8%в2000 г.

Острые нарушения дыхания можно определить как быстро развивающиеся патологические состояния, при которых нарушается газообмен на различных его этапах, что проявляется патологическим изменением величин парциального давления кислорода, углекислого газа и рН в организме. Это может привести к недостаточному обеспечению тканей кислородом и выведению из них углекислого газа.

Различают следующие нарушения дыхания:

1) нарушение внешнего дыхания:

– атмосферно-легочного газообмена вследствие:

а) снижения объема ее или усиления неравномерности вентиляции – вентиляционная дыхательная недостаточность;

б) расстройства кровотока и диффузии в легких – паренхиматозная дыхательная недостаточность;

– газообмена через кожу и слизистые оболочки;

2) нарушение транспорта газов кровью при расстройствах гемодинамики или (и) дыхательной функции крови (острая сердечная и сосудистая недостаточность, снижение содержания гемоглобина в крови и его функции);

3) нарушение газообмена в тканях: первичное, например при отравлении цианидами, или вторичное вследствие тяжелых нарушений на двух предыдущих этапах.

Острые нарушения дыхания могут возникнуть:

1) при различных заболеваниях (тяжелая пневмония, бронхиальная астма, менингиты, ботулизм, столбняк, дифтерия и пр.);

2) при травмах: механических и термических, хирургических вмешательствах;

3) при отравлениях (барбитуратами, фосфорорганическими средствами, алкоголем и его суррогатами, СО, цианидами и пр.);

4) при недостаточной искусственной респираторной поддержке во время общей анестезии в условиях миорелаксации и интенсивной терапии;

5) вследствие остаточного действия анестетиков и миорелаксантов в ближайшем послеоперационном периоде.

Основные механизмы патогенеза острых нарушений газообмена:

1) нарушения центральной регуляции (нейрореспираторные расстройства): черепно-мозговая травма, кровоизлияния в мозг, отек мозга, отравления, остаточное действие наркотиков и пр.;

2) недостаточная функциональная способность дыхательных мышц – уменьшение максимального усилия вдоха или (и) выдоха: остаточное действие мышечных релаксантов, миастения и миастеноподобные состояния, столбняк, судороги прочей патологии;