Анатолий Левшанков - Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии

Буферные и физиологические системы.

(!) Постоянство КОС поддерживается буферными и физиологическими системами, связанными с дезинтоксикацией промежуточных и выделением конечных продуктов обмена.

Основными буферными системами организма, которые находятся во всех жидкостных секторах организма, являются:

1) гидрокарбонатная – NaHCO 3/H 2CO 3(около 35 % общей буферной емкости);

2) гемоглобиновая – KHb/HHb (около 35 %);

3) белковая – Вбелок/Нбелок;

4) фосфатная – Na 2HPO 4/NaH 2PO 4.

Они представлены в виде слабой кислоты и солью этой кислоты.

При истощении буферных систем для поддержания КОС начинают активизироваться физиологические системы организма: легкие, почки, печень, ЖКТ и др.

У взрослого человека за сутки образуется около 15 000 ммоль (0,13 ммоль/кг · сут. – 1) летучей (угольной) кислоты и 30 – 80 ммоль (1 ммоль/кг · сут. – 1) нелетучих.

Кровь должна забираться из артерии при оценке КОС. Игла и шприц для забора крови должны быть гепаринизированы, не должно быть контакта крови с воздухом. Кровь должны исследовать сразу же после забора. Если это невозможно, она должна помещаться в ледяную воду. Исследовать ее целесообразно не позже чем через 10 мин.

Клиническая оценка КОС организма проводится на основании степени изменения величин показателей рН, РаСО 2, [НСО 3 −] плазмы крови и клинических данных.

рН– это обратный десятичный логарифм концентрации водородных ионов. Этот показатель изменяется при наличии декомпенсированных нарушений КОС и может свидетельствовать только о сдвигах в сторону ацидоза или алкалоза . В норме рН артериальной крови (pHa) находится в пределах 7,35 – 7,45 и рН венозной крови (рНv) – 7,32 – 7,42, рН внутриклеточный равен 6,8 – 7,0. Границы колебаний рНa, совместимые с жизнью – 6,8 – 8,0.

РаСО 2—дыхательный компонент КОС, свидетельствует о дыхательных нарушениях КОС или о компенсаторных изменениях этого показателя при недыхательных расстройствах. В норме этот показатель составляет 35 – 45 мм рт. ст. (4,7 – 6,0 кПа), при совместимых с жизнью колебаниями от 10 до 150 мм рт. ст. (1,3 – 20,3 кПа). Уменьшение РаСО 2менее 35 мм рт. ст. свидетельствует о гипокапнии вследствие гипервентиляции, которая приводит к дыхательному алкалозу. Увеличение РаСО 2выше 45 мм рт. ст. наблюдается при гиповентиляции и гиперкапнии, что приводит к дыхательному ацидозу.

ВЕecf —избыток или дефицит оснований – метаболический компонент КОС, свидетельствует о недыхательных нарушениях КОС или о компенсаторных изменениях его при дыхательных расстройствах. В норме ВЕecf = ±2,3 ммоль/л, при пределах колебаний, совместимых с жизнью, ±15 ммоль/л.

SB —стандартный бикарбонат – концентрация аниона гидрокарбоната в плазме крови при 100-процентном насыщении гемоглобина данной пробы крови кислородом, температуре ее 38 °C и напряжении СО 2в ней 40 мм рт. ст. (5,32 кПа). Этот показатель позволяет дифференцировать дыхательные и недыхательные расстройства. Он в норме равен 20 – 27 (среднеe значение 24) ммоль/л.

Различают недыхательные и дыхательные расстройства КОС, а также их разные комбинации – однонаправленные и разнонаправленные (табл. 2.1).

При постановке диагноза нарушения КОС следует указывать вид нарушения ( недыхательные – ацидоз или алкалоз, дыхательные – ацидоз или алкалоз, комбинированные однонаправленные – ацидоз или алкалоз недыхательный и дыхательный, разнонаправленные — недыхательный ацидоз и дыхательный алкалоз, и наоборот); степень нарушения (умеренная, выраженная или тяжелая) и уровень компенсации (умеренный или выраженный). Например: рН = 7,25, ВЕ = –8,5, РаСО 2= 30 мм рт. ст. Диагноз – тяжелый недыхательный ацидоз (ВЕ = –8,5), декомпенсированный (рН = 7,25), с умеренной легочной компенсацией (РаСО 2= 30 мм рт. ст.).

Следует отметить, что окончательный диагноз можно поставить только при учете клинических данных о больном.

Возможными причинами нарушений КОСво время анестезии, реанимации и интенсивной терапии могут быть следующие.

Недыхательный ацидоз может быть метаболическим, выделительным и экзогенным вследствие нарушения внутренней среды организма:

1) уменьшение [HCO – 3] в организме вследствие нарушения метаболизма при диарее, фистулах кишечника и желчного пузыря, язвенном колите, хронической почечной недостаточности, приеме соляной кислоты и хлористого аммония;