Анатолий Левшанков - Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии

CMV с пассивным выдохомиспользуют чаще всего. При нем во время выдоха легкие спадаются пассивно вследствие эластичности легких и грудной клетки.

При CMV с активным выдохом в конце выдоха давление в дыхательных путях становится отрицательным (ниже атмосферного), что приводит к увеличению притока крови к сердцу по полым венам и, соответственно, увеличивает ударный объем крови. Активный выдох и более частое дыхание с небольшим дыхательным объемом используют с целью снижения среднего легочного давления и уменьшения побочных влияний ИВЛ на гемодинамику у больных с нарушением кровообращения (сердечная недостаточность, гиповолемия). Однако при этом режиме могут быстро образоваться ателектазы в легких.

При отсутствии нарушений гемодинамики с целью профилактики и расправления ателектазов во время анестезии применяют CMV с положительным давлением в конце выдоха , когда давление в дыхательных путях во время выдоха снижается до предварительно выбранного положительного давления – CMV + PEEP. Используют РЕЕР = 1 – 5 см вод. ст. – как профилактический и РЕЕР = 5 – 20 см вод. ст. – как лечебный режим. С повышением РЕЕР может ухудшаться гемодинамика. Поэтому РЕЕР повышают постепенно, и медсестра в первые 5 – 10 мин после установки положительногодавлениявконцевыдохаосуществляеттщательный контроль гемодинамики. В случае ухудшения гемодинамики она сообщает об этом анестезиологу-реаниматологу.

CMV с инверсированным (обратным) отношением вдох/выдох (IRV). При этом режиме ИВЛ продолжительность вдоха больше выдоха, т. е. Ti > Te (Ti: Te = 1, 5: 1, 2: 1 или 3: 1). Его используют в условиях полного контроля дыхания пациента (т. е. когда полностью отсутствуют спонтанные усилия пациента) при малоэластических легких (например, респираторном дистресс-синдроме), у пациентов при безуспешной РЕЕР-терапии на высоком уровне.Однакоприинверсииболее2:1пассивныйвыдохпациентанеуспеваетзавершиться, чтоприводиткобразованиювнутреннего РЕЕР, при достижении значений более 10 – 13 см вод. ст. возможно угнетение гемодинамики. Поэтому необходим ее мониторинг.

Увеличение времени вдоха достигается различными путями:

1) замедлением потока при постоянной частоте дыхания в условиях волюмоциклической вентиляции – CMV VC;

2) добавлением паузы (плато) в конце вдоха (около 10 – 20 % от времени вдоха);

3) непосредственное увеличение времени вдоха при прессоциклической вентиляции (CMV PC), т. е. использование PC – IRV.

Приудлинениивдохаповышенноедавлениевдыхательныхпутях в течение большей части дыхательного цикла обеспечивает проникновение воздуха в альвеолы с суженными дыхательными путями, обеспечивает раскрытие ателектазированных альвеол, а поддерживаемое во время короткого выдоха положительное давление препятствует повторному спадению альвеол. Снижение пикового давления на вдохе и скорости инспираторного потока приводит к уменьшению транспульмонального давления и уменьшению риска баротравмы. Уменьшается неравномерность вентиляцииистепеньвнутрилегочногошунтирования, что уменьшает гипоксемию. Раскрытие дополнительных альвеол улучшает работу правого желудочка и увеличивает сердечный выброс.

Инспираторную паузу целесообразно использовать при остром повреждении легких и вентиляционной недостаточности, но недопустимо – при обструктивной болезни (при ней время вдоха должно быть достаточно коротким, а выдоха – максимально длинным).

Режим PC – IRV показан при тяжелых формах синдрома острого повреждения легких, чаще при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), в случаях отсутствия эффекта от обычной ИВЛ, при тяжелой пневмонии, микро- и макроателектазах.

Режим PC – IRV не используют при обструктивном синдроме, негерметичности легких и дыхательных путей, нестабильной гемодинамики и невозможности обеспечить полноценную седацию и миорелаксацию. При этом режиме необходимо соблюдать следующие условия: шланги дыхательного контура должны быть жесткими, при неадекватной седации добавляется нейромышечная блокада, необходимы герметичность дыхательного контура и мониторинг (хотя бы пульсоксиметрия и капнография).

При одновременном нарушении гемодинамики лучше использовать CMV + SIGH.

Эти режимы ИВЛ используют для профилактики и лечения ателектазов в легких. При них медсестра должна осуществлять постоянный контроль гемодинамики (особенно в первые 5 – 10 мин установки режима), в случае ее ухудшения – сообщать лечащему или дежурному анестезиологу-реаниматологу.