Анатолий Левшанков: Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии

Методы высокочастотной искусственной вентиляции легких(ВчИВЛ – HFV). При них частота дыхания (f) возрастает от 1 – 2 Гц (1 Гц = 60 дыханий/мин) до 10 – 60 Гц, а дыхательный объем (Vt) при этом уменьшается. Различают следующие разновидности ВчИВЛ:

1) объемная – HFPPV: f = 1 – 2 Гц/мин, Vt = 3 – 5 cм 3/кг;

2) инжекционная – HFIV: f=2 – 10Гц/мин,Vt=2 – 3cм 3/кг;

3) осцилляторная – HFO: f = 10 – 60 Гц/мин, Vt = 1,5 – 3,0 cм 3/кг.

В настоящее время преимущественно применяют инжекционную ВчИВЛ с целью уменьшения вредного влияния ИВЛ на гемодинамику и когда нет необходимости создавать герметичность в системе аппарат – больной (операции в области голосовых связок, нейрохирургических операциях при повышенном внутричерепном давлении, бронхоскопиях, ожогах дыхательных путей и пр.).

В экстренных случаях ИВЛ показанаприапноэ, патологическом дыхании, выраженной гиповентиляции и гипервентиляции (более 30 – 40 дыханий/мин при отсутствии выраженной гипертермии или гиповолемии), избыточной работе дыхательных мышц.ИВЛ показана также у тяжелыхбольных, у которых на фоне интенсивной терапии газообмен ухудшается. Кроме того, ИВЛ применяют в случаях необходимости искусственной миоплегии. Основными критериями необходимости перехода на ИВЛ являются:

1) клинические симптомы гипоксемии и гиперкапнии (беспокойство, возбуждение, эйфория или кома, цианоз видимых слизистых оболочек, повышенная потливость и гиперсаливация, тахи- и брадиаритмия, активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ и гиповентиляции, артериальная гипертензия);

2) лабораторные данные: снижение РаО 2ниже 70 мм рт. ст., увеличение (Р АО 2– РаО 2) более 350 мм рт. ст. при ингаляции 100 % кислорода в течение 10 мин, увеличение РаСО 2более 60 мм рт. ст. и др.

При проведении ИВЛ необходимо соблюдать общие принципы проведения ее:

• выбор метода и режима ИВЛ (ВВЛ) зависит от характера патологического процесса, условий ее проведения;

• необходимо учитывать побочные влияния ИВЛ, особенно при неправильном ее проведении;

• во время проведения ИВЛ необходимо поддерживать свободную проходимость дыхательных путей;

• обязателен контроль медсестры ОАРИТ параметров ИВЛ;

• избегать FiO 2более 50 %, используя CMV + SIGH, инверсированное отношение вдох/выдох, РЕЕР или ВiPEEP;

• в конце операции, в случае появления спонтанного неэффективного дыхания, использовать вспомогательную вентиляцию легких.

Вспомогательно-принудительную вентиляцию(A/C, Ass-CMV), или вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ) можно осуществлять с контролем по объему (VC) или с контролем по давлению (PC). При этом методе на каждую попытку самостоятельного вдоха пациента и возникновение разряжения или потока в системе больной – аппарат «откликается» аппарат ИВЛ и осуществляется вдох. Переключение на выдох происходит при достижении в системе аппарат – больной установленного объема или давления.

(!) Врач устанавливает (медсестра фиксирует в карте интенсивной терапии) при настройке A/C VC: частоту дыхания, дыхательный объем, пиковый поток газа в течение принудительного дыхательного цикла и длительность плато вдоха, а при настройке A/C PC —частоту дыхания, отношение вдох/выдох, временной фактор роста (RTF – время, за которое давление вдоха повышается от 0 до 95 % от заданного уровня), давление и объeм вдоха.

При этих двух методах триггер (откликание) устанавливают сначала на малые величины отрицательного давления (или потока смеси), а по мере восстановления работоспособности дыхательных мышц с целью их тренировки откликание «загрубляют» (устанавливают более высокое разряжение или поток смеси).

Вспомогательная вентиляция легкихпоказана при наличии собственного неэффективного дыхания у пациента и перспективы к постепенному снижению респираторной поддержки. В настоящее время очень широко применяют следующие методы ВВЛ.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция(SIMV) с контролем по объему (SIMV VC) или с контролем по давлению (SIMV PC). При этом методе на фоне спонтанного дыхания через заданные промежутки времени происходит синхронно с собственным дыханием аппаратная принудительная поддержка объемом или давлением.

(!) При всех разновидностях SIMV медсестра ОАРИТ должна тщательно контролировать и регистрировать в карте интенсивной терапии частоту вдохов аппарата и частоту спонтанного дыхания (или общую частоту дыхания) для определения процента аппаратной поддержки, дыхательный и минутный объем вентиляции (аппаратный и пациента). В случае появления тахипноэ и снижения дыхательного объeма необходимо срочно сообщить об этом врачу. По мере восстановления работоспособности дыхательных мышц аппаратную поддержку уменьшают, не допуская при этом тахипноэ и дыхательного дискомфорта у пациента!