Анатолий Левшанков - Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии

При внезапной остановке дыхания, когда нужно быстро осуществить респираторную поддержку, CMV проводят вдыханием воздуха методом «рот ко рту», «рот к носу» или «рот ко рту и носу». Для предупреждения заражения инфекцией и повышения эффективности метода используют различные устройства: «ключ жизни» (фирмы «Ambu International»), носовые и ротовые воздуховоды, лицевую маску с клапаном (фирмы «A. Laerdal»), ларингеальную маску, воздуховод Брука с безвозвратным клапаном и искусственным мертвым пространством, одно- и двухпросветные обтураторы-воздуховоды (пищеводные, фаринготрахеальные, пищеводно-трахеальные). Более эффективно ИВЛ можно осуществить при интубации трахеи с помощью аппаратов ИВЛ.

Различают CMV прессоциклическую (CMV PC), т. е. с контролем по давлению (переключение с вдоха на выдох происходит при достижении установленного давления) и волюмоциклическую (CMV VC), с контролем по объему (переключение с вдоха на выдох происходит при достижении установленного объема).

При прессоциклической CMV осуществляется точно контролируемое снижение пикового давления на вдохе (PIP) и ряд пациентов не требует сильной седации. Скорость вдыхаемого потока газовой смеси снижается по мере увеличения альвеолярного давления с увеличением альвеолярного объема и полностью исчезает при достижении альвеолярного давления, равного установленному давлению в дыхательных путях. Скорость достижения такого равновесия зависит от податливости легких и грудной клетки, сопротивления дыхательных путей. Поэтому при фиксированном уровне PIP этого режима пациенту не гарантирован постоянный выдыхаемый дыхательный объем (Vte) и специфический вид инспираторного потока.

(!) При снижении податливости легких и увеличении сопротивления дыхательных путей Vte может стать неадекватным для пациента – основной недостаток рассматриваемого режима ИВЛ. Чем выше пиковое давление вдоха, тем больше потери дыхательного объема в контуре. Поэтому необходим мониторинг выдыхаемого дыхательного объема.

Выдыхаемый дыхательный объем может быть определен с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на канале выдоха респираторной системы. При отсутствии волюмоспирометра ориентировочно можно судить о величине вдыхаемого объема по видимой экскурсии грудной клетки на вдохе и проведению дыхательных шумов по всем легочным полям при аускультации.

Волюмоциклическая CMV. При этом методе вентиляции инспираторный поток прекращается при достижении предварительно заданного V Tили времени вдоха. При нем гарантирован минутный объем дыхания. Этот режим наиболее часто используют у взрослых и детей с массой тела более 10 кг. Альвеолярное давление на вдохе может резко повышаться и возможен больший, чем при PC CMV, риск баротравмы, особенно при десинхронизации собственного дыхания с аппаратом ИВЛ. Поэтому необходима седация и мониторинг давления в дыхательных путях.

При проведении VC CMV выбирают скорость инспираторного потока (л/с), от которой зависит время доставляемого V T. Время для завершения вдоха (инспираторное время – Ti) – это отношение V Tк средней скорости потока: Ti = V T/ Flow.

Используют различные формы волны кривых скорости инспираторного потока: постоянную, синусоидальную и замедляющуюся . Инспираторное время (Ti) более длинное при замедляющемся и синусоидальном потоках, чем при постоянном, при равных V Tи пиковой скорости инспираторного потока. Быстрое изменение объема при более высоких скоростях потока может привести к повреждению дыхательных путей и паренхимы легких. При более низкой скорости потока по сравнению с потребностью в ней пациента наступает десинхронизация, что увеличивает энергопотребление у пациента и вызывает у него беспокойство. У больных с высокими потребностями в вентиляции требуется скорость потока, превышающая как минимум в 4 раза минутную вентиляцию.

В клинической практике применяют различные режимы CMV:

1) с периодическим раздуванием легких (CMV + SIGH);

2) сположительнымдавлениемвконцевыдоха(CMV+PEEP);

3) с инверсированным (обратным) отношением вдох/выдох (IRV);

4) с двухуровневым положительным давлением в конце выдоха (ВiPEEP).

CMV с периодическим раздуванием легких (CMV + SIGH) – каждую 8-ю минуту, или 100-й вдох, подается двойной дыхательный объем. Этот режим вентиляции применяют для профилактики ателектазов, если ИВЛ длится более 10 – 15 мин. Его имеют аппараты «Фаза-5», «Servoventilator», «Engsröm Erica» и др.