Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

Рис. 6 . Схема лечения неосложненного инфаркта миокарда

При фибрилляции желудочков метод выбора – экстренная дефибрилляция.

Исход ИМ и трудоспособность после него зависят от темпов расширения режима физической активности больных. Тканевая организация ИМ начинается через 4 – 6 сут и заканчивается развитием фиброзного рубца на 20 – 30 сут; репаративные процессы в большинстве случаев заканчиваются через 5 – 6 нед. Режим двигательной активности должен, с одной стороны, предупреждать гипокинезию, с другой – исключить риск избыточной нагрузки на сердце. Рекомендуются следующие сроки пребывания больных ИМ в стационаре: при мелкоочаговом инфаркте без осложнений – 20 – 25 дней, с осложнениями – 25 – 35 дней; при трансмуральном ИМ без осложнений – 40 – 50 дней. При мелкоочаговом ИМ поворот на бок в постели разрешается на 1 – 2-е сут, присаживание – на 5 – 7-й день, ходьба – на 14-й день; при крупноочаговом ИМ: присаживание – на 13 – 17-й день, ходьба – на 22 – 28-й день, но повороты в постели также разрешаются с первых суток. Показаниями к началу ЛФК являются: удовлетворительное состояние больного, отсутствие одышки в покое; прекращение сильных и частых болей в области сердца; нормализация температуры тела, отсутствие отрицательной динамики на ЭКГ. Показатели адекватной реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку: учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее на 20 уд/мин, повышение систолического АД на 20 – 30 мм рт. ст., диастолического АД – на 10 мм рт. ст. Большое значение имеют массаж конечностей, протирание кожи спины камфорным спиртом, дыхательная гимнастика (проводит фельдшер).

После выписки из стационара рекомендуется долечивание в кардиологическом санатории (не менее 3 – 4 мес.). Если больной не направлен в кардиологический санаторий, то в течение 2 – 3 дней после выписки из стационара он адаптируется к домашним нагрузкам, продолжая находиться на III – IV двигательных режимах; разрешаются занятия лечебной гимнастикой по комплексам III – IV режимов, дозированная ходьба по улице. Когда пациент начинает ходить в амбулаторию, ему назначают V (щадяще-тренирующий) поликлинический двигательный режим, затем VI (тренирующий) режим ЛФК (Гасилин В. С., Куликова Н. М., 1971). Нагрузки при дозированной ходьбе в период реабилитации ИМ должны соответствовать индивидуальным возможностям сердечно-сосудистой системы пациента. Широко применяются дозированная ходьба, подъемы по лестнице, домашний велоэргометр и велосипед, прогулки на лыжах, плавание; в дальнейшем – бег трусцой (осторожно). Мышечная работа активирует фибринолиз, что снижает тромбогенность крови.

Рекомендуются групповые занятия ЛФК (без элементов соревнований), организация «школ» для перенесших ИМ. Следует исключить сексуальные перегрузки. При мелкоочаговом ИМ больные возвращаются к труду через 2 – 3 мес.; при крупноочаговом – через 3 – 5 мес.; при обширном трансмуральном – через 4 – 6 мес. По возможности сохраняют привычную профессию реконвалесцента, не допуская чрезмерно высоких или слишком низких физических нагрузок. Показан длительный прием трентала 100 (1 – 2 табл./сут), тромбоАССа, корватона (молсидамина), в/в курсы рибоксина; диетотерапия (см. «Стенокардия» ). Огромное значение имеет психотерапия, профилактика кардиофобии.

Кардиалгия (К) некоронарогенная характеризуется болями слева от грудины (реже за грудиной), не носящими ангинозного характера по критериям Гебердена (с. 56). Причины К чаще экстракардиальные, связанные с патологией костей и хрящей грудной клетки, пищевода, органов брюшной полости, с гормональным дисбалансом и интоксикациями, а также патологией мышечно-клапанных структур сердца. Наиболее часто встречается К, обусловленная пролабированием митрального клапана по причине наследственной или приобретенной слабости сухожильных хорд и/или створок клапана. С помощью УЗИ установлено, что эта патология встречается у 10 % всех молодых женщин детородного возраста и в 2 – 4 раза реже у молодых мужчин. Боли в грудной клетке слева при этом возникают без связи с нагрузкой, носят колющий, стреляющий характер, длятся нередко часами, не купируются нитратами. Характерно, что пациент может указать наиболее болезненную точку. При выслушивании сердца, особенно на левом боку, при глубоком выдохе в большинстве случаев выявляется функциональный систолический шум, иногда систолический щелчок. На ЭКГ наблюдается отрицательный зубец Т III(как правило, при пролапсе задней створки митрального клапана). Диагноз подтверждает УЗИ сердца. Довольно частая причина К – поражение межпозвоночных нервных корешков вследствие остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника у людей старше 40 – 50 лет. Характерный признак – связь возникновения болей с движениями рукой (отведение, подъем и др.), поворотами шеи в связи с неудобным положением тела ночью. На ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, не носящие «коронарного» характера и не коррелирующие с болями. Нитраты не оказывают лечебного эффекта. Диагноз К в данном случае ставится совместно с терапевтом и невропатологом; определенное (но не решающее) значение имеют рентгеновские признаки остеохондроза и спондилеза. Боли в области груди, шеи, затылка, потемнение в глазах, нарушение глотания, усиливающееся при поворотах головы, указывают на сдавление симпатического нервного сплетения позвоночной артерии вследствие сращения I – II шейных позвонков (синдром Барре – Льеу). Эта патология чаще наблюдается у пожилых тучных лиц с короткой шеей. Ганглионит – воспаление шейных и симпатических узлов – чаще возникает после ОРВИ; для него характерны жгучие боли в груди, шее, иногда наблюдается синдром Горнера.