Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

Дифференциальную диагностикупроводят с прогрессирующей стенокардией, кардиалгиями, патологией органов брюшной полости (Нобель Д., 2005).

Предупреждениестенокардии – это главным образом первичная профилактика атеросклероза; ее следует начинать уже в 35 – 40-летнем возрасте (при наследственной отягощенности – еще раньше), исключая, по возможности, факторы риска и стимулируя процесс делипидирования. Показано рациональное питание с ограничением животных жиров и легкоусвояемых углеводов, начиная с детского возраста. Необходимы нормализация массы тела (см. «Ожирение» ), контроль АД (лучше – с помощью β-блокаторов).

У лиц среднего и пожилого возраста животные жиры должны составлять менее 20 % суточного калоража, сахар (рафинад и песок) – менее 20 %, сливочное масло – не более 30 г/сут суммарно. Общая калорийность – не более 2500 ккал/сут, при сопутствующем ожирении – не более 1800 – 2000 ккал/сут Белки в рационе должны составлять 80 – 90 г, жиры – 50 – 70 г, углеводы – 250 – 300 г. Исключаются: жирные мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, жареная рыба, копчености, сельдь, красная рыба, икра, холодец, все консервы, маринады, соусы, подливы, перец, хрен, алкоголь, крепкий чай, кофе, белый хлеб, макароны, рожки, вермишель, мучное, торты, кексы. Резко ограничиваются: картофель (не более 90 г/сут), сахар-рафинад (до 40 г/сут), поваренная соль (4 – 5 г/сут), мясо (не более 150 г/сут), яичные желтки. Всего жидкостей – около 1,5 л/сут Принимать пищу следует 4 – 5 раз в день понемногу, никогда не наедаться досыта и не лежать после еды. Плотный завтрак вреден для лиц «сидячих» профессий. Опасны редкие, но обильные приемы пищи, переедание на ночь. Желательны добавление к диете молочных и рыбных продуктов, меда, полная замена сахара ксилитом, нутрасвитом, сахарином, фруктозой. Рекомендуется 1 – 2 раза/нед. в течение 1 – 2 мес. и в дни с плохими метеоусловиями проводить разгрузочные дни (с. 345).

Необходимо категорически исключить курение, по возможности ограничить стрессы. Уже в детском возрасте важно обеспечить достаточную физическую нагрузку, разумный режим учебы, отдыха.

Лицам среднего и пожилого возраста, особенно т. н. гиперреакторам (люди А-типа по Фридману и Розенману), рекомендуются регулярные физические нагрузки: утренняя гимнастика, джоггинг, производственные «физкультпаузы», езда на велосипеде, плавание в бассейне (1 – 2 раза/нед.) или в естественных водоемах. Фельдшер должен следить, чтобы соревнования пожилых лиц, перетренировка и «воскресный атлетизм» были исключены. Периодически проводят дни разгрузочно-диетической терапии (РДТ) (с. 342), фельдшер обеспечивает контроль глюкозы крови. При необходимости врач назначает психотропные средства: феназепам, мебикар, клозепид (элениум); последние два препарата снижают потенцию у мужчин (Приложение 5). Триоксазин, тазепам малоэффективны. При тревожно-депрессивном фоне больным СН показаны миансерин, амитриптилин – их также назначает врач. При нарушении процесса засыпания применяют нитразепам, донормил, пустырник.

Фармакопрофилактика. С помощью гиполипидемических препаратов: ловастатина* (0,04 – 0,08 г/сут), гемфиброзила*, пробукола, холестирамина («Система АВС» – антиагреганты, бета-блокаторы, статины) и других – необходимо поддерживать «безопасный» уровень холестерина сыворотки крови (не выше 4,5 ммоль/л) у всех лиц старше 40 лет, а при наличии риск-факторов – с25лет(Смирнов А. Н., 1994). Начиная со среднего возраста важно предупреждение тромбофилий, эритроцитозов (они вызывают сгущение крови). Однако доказано, что антиатерогенный эффект диеты и дозированной (под контролем фельдшера) физической активности во много раз больше, чем результат лекарственной профилактики. Об этом фельдшер должен напоминать пациентам. Вторичная профилактика и лечение атеросклероза включают, кроме того, длительный прием цитопротекторов, антиоксидантов (мексидол и др.). Пиридинолкарбамат* (пармидин) назначают по 0,25 – 0,5 г 3 раза в день месячными курсами с короткими перерывами, годами. Трентал* применяется в драже по 400 мг 2 раза в день, в дальнейшем – по 100 мг/сут в течение нескольких месяцев и лет. Нежелательны перерывы в приеме пиридинолкарбамата и особенно трентала ввиду «рикошетного» повышения агрегации клеток. Особенно необходимы эти препараты при резкой перемене метеоусловий, когда повышается вязкость крови и клейкость клеток. Клофибрат (мисклерон) малоэффективен; действие линетола, диоспонина, арахидена исчезающе мало.