Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

Лечение.Впервые возникший приступ стенокардии – относительное показание для госпитализации, ибо речь идет о срыве коронарной компенсации. Антиангинальные средства улучшают коронарный кровоток, снижают преднагрузку и потребность миокарда в кислороде (табл. 5). Нитроглицерин, кардикет, изокет дают быстрый эффект. Однако если монотерапия нитратами не снимает полностью приступов СН, врач добавляет β-адреноблокаторы, при необходимости – и антагонисты кальция (коринфар, финоптин), дилтиазем. При стабильной СН (когда приступы возникают от небольшой нагрузки) необходима постоянная комбинированная терапия ангиангинальными средствами. Если у больного стенокардией имеется, кроме того, выраженная недостаточность кровообращения, помимо нитратов и рибоксина необходимы сердечные гликозиды и апрессин. Наш опыт показал эффективность при СН трентала, агапурина: в дозах 1 – 2 табл./сут при многомесячном применении они заметно улучшают микроциркуляцию крови в миокарде и головном мозге. Особенно необходимы эти препараты в дни плохих метеоусловий: перед грозой, при резком потеплении зимой, при магнитных бурях и др. Карбокромен (интенсаин, интеркордин) практически не расширяет венечные сосуды, его применение при С, как и АТФ, и кокарбоксилазы, не оправдано. Циннаризин (кавинтон) при С практического эффекта также не оказывает. Эуфиллин усиливает работу сердца без улучшения коронарного кровотока, увеличивает электрическую нестабильность миокарда. Фактически он способствует ишемии миокарда, поэтому его применение (традиционно широкое) при С должно быть ограничено; сходным действием обладает и компламин (теоникол). Определенное лечебное и профилактическое воздействие при СН имеет самомассаж грудной клетки с мазями «Звезда», «Апизатрон», «Финалгон» (осторожно). Наш опыт показывает, что мазь «Нитродерм» малоэффективна.

Таблица 5

Основные препараты для профилактики и лечения стенокардии

Не менее 6 – 8 мес. больной стенокардией должен принимать гиполипидемические средства; желательно снизить уровень холестерина сыворотки до 3,5 ммоль/л. При высоком уровне атерогенных липопротеидов показан плазмаферез* – удаление плазмы больного с последующей инфузией полиглюкина и других плазмозаменителей (с. 279); липосорбция – амбулаторно. Эффективны хирургические методы лечения стенокардии: стентирование* коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование*.

Стенокардия прогрессирующая (СП) – нестабильная стенокардия, прединфарктное состояние – это далеко зашедшая стадия стенокардии напряжения; она может перейти в инфаркт миокарда (если лечение недостаточно), а может и претерпеть обратное развитие.

Клиника.Боль в груди при СП имеет те же свойства, что и при стенокардии напряжения, однако болевые приступы учащаются до 20 – 30 раз и более в сут, возникают и ночью, длительность их возрастает до 20 – 30 мин и более, а в эти сроки уже неотвратимо возникает некроз сердечной мышцы. Больные отмечают новые зоны иррадиации коронарной боли – в правый плечевой сустав, в язык, в правую половину грудной клетки и др. Появляется холодный пот, страх смерти, однако эти симптомы не являются патогномоничными для СП. Больные отмечают, что нитроглицерин перестал оказывать такое болеутоляющее действие, как прежде. Иногда боль утихает лишь после приема 20 – 30 табл. нитроглицерина.

Причины перехода стенокардии напряжения к стенокардии покоя (прогрессирующей): психические перегрузки, затяжные конфликты в семье или на работе, большая физическая нагрузка, неумеренный прием алкоголя, интенсивное курение и т. д. На ЭКГ при СП наблюдаются снижение зубцов Т в грудных отведениях (вплоть до отрицательных зубцов Т v 4 —v 6), а также умеренно выраженные горизонтальные или дугообразные смещения сегмента ST в тех же отведениях. Появление высоких (выше «своего» зубца R ) равнобедренных («готических») зубцов Т в отведениях V 1иV 2указывает на ишемию заднебазальной части миокарда. Могут наблюдаться единичные экстрасистолы. Все ЭКГ-изменения при СП нестойкие (в отличие от инфаркта миокарда); они нормализуются в течение 1 – 2 нед. при стационарном режиме и соответствующем лечении (с. 81). Состав крови, биохимические пробы, уровень АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназы при СП – в пределах нормы. СП может длиться от 2 – 3 сут до 3 нед.; иногда ее не удается заметить, и выявляется уже инфаркт миокарда. Присоединение выраженной аритмии (с. 101) при СП может повлечь внезапную смерть.