Коллектив авторов - Внутренние болезни в амбулаторной практике

Выслушивание сердца при ИМ выявляет глухость тонов, иногда систолический шум, различные аритмии, иногда – шум трения перикарда. У людей старше 60 лет возможны «немые» формы ИМ без боли и без одышки, с внезапным возбуждением и последующим падением АД. Летальность при ИМ определяют его важнейшие осложнения – аритмии и кардиогенный шок. Отек легких проявляется нарастающей бледностью, цианозом, резкой одышкой. В его начале выслушиваются свистящие хрипы в легких, затем влажные хрипы, клокочущее дыхание, наблюдается выделение изо рта слизистой пенистой жидкости с примесью крови. Нарушения ритма сердечной деятельности возникают в 40 % всех случаев ИМ. Обычно отмечается экстрасистолия, могут быть приступы мерцания или трепетания предсердий, различные нарушения проводимости; наиболее грозными являются желудочковые (особенно групповые и ранние) экстрасистолы. Реже наблюдаются разрыв сердца с тампонадой, тромбоэмболия легочной артерии (с. 113). Диспепсические расстройства наблюдаются не только при гастралгическом, но и при ангинозном варианте ИМ: боли в подложечной области, метеоризм, икота. Острые язвы желудка и кишечника, нередко с кровотечением, при ИМ обусловлены ДВС-синдромом (см. главу 7); возможен и рефлекторный парез ЖКТ. Характерно для ИМ повышение температуры с 2 – 3 до 5 – 8 сут (не выше 38 °C). Наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз (на 1-е сут) до 9000 – 12 000/мкл и ускоренная СОЭ (со 2 – 3 сут); лейкоцитоз держится 7 – 10 дней. Наблюдается повышение уровня МB-фракции креатинфосфокиназы, ЛДГ-1; α-2-глобулинов, фибриногена, тропонина, появление С-реактивного белка (на 2-е сут).

В отведениях ЭКГ, соответствующих участкам некроза, отмечаются монофазная кривая за счет подъема интервала ST и зубца Т ;

снижение зубца R , углубление и расширение зубца Q (рис. 4). Наиболее ранний ЭКГ-симптом: выпуклый подъем интервала ST в зоне, соответствующей повреждению миокарда; он наблюдается уже в первый час ИМ. Несколько позднее (через 24 ч) формируется глубокий (более 1/ 4высоты зубца R в отведениях III, aVF и более 1/ 7зубцов R в отведениях V 5,V 6) и широкий (более 0,04 с в отведениях от конечностей и более 0,025 с в грудных отведениях) зубец Q , отражающий некроз сердечной мышцы. Наблюдается также снижение амплитуды зубцов R («провал») в зонах, соответствующих ИМ. Заднебазальный ИМ даже с помощью ЭКГ распознать непросто – ни в одном из общепринятых отведений нет «прямых» инфарктных изменений, лишь в отведениях от противоположной стенки (V 1,V 2) отмечаются реципрокные (т. е. зеркальные) изменения ЭКГ – повышение зубцов R и T . Единственным ЭКГ-признаком заднеперегородочного ИМ может быть резкое отклонение электрической оси сердца влево или вправо (с. 63). По ЭКГ-картине выделяют острую стадию ИМ, которая длится 5 – 7 дней, подострую стадию (до 5 – 7 нед.) и хроническую (рубцовую) стадию, которая продолжается всю жизнь. Встречаются (очень редко) немые формы ИМ, которые ни клинически, ни электрокардиографически не проявляются. Мел- коочаговый ИМ характеризуется ангинозной болью, небольшим сдвигом сегмента ST и локально отрицательными зубцами Т , постепенно (в течение 1 – 2 нед.) нормализующимися. Типично повышение аспарагиновой трансферазы. Затрудняет диагностику ИМ алкогольное опьянение: болевой синдром не выражен, наблюдается «алкогольная» брадикардия.

Рис. 4. Электрокардиограмма в норме, при различной локализации инфаркта миокарда (острая стадия) и ТЭЛА:

1 – норма; 2 – передний инфаркт; 3 – заднебазальный инфаркт; 4 – заднедиафрагмальный инфаркт; 5 – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Дифференциальная диагностикас прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки основана на выявлении напряжения брюшной стенки («доскообразный живот»), характерного положения больного с подтянутыми к животу ногами; иногда выявляется язвенный анамнез. Необходима ДД ИМ от миозита, межреберной невралгии, опоясывающего лишая и других нейромышечных заболеваний, от левостороннего плеврита. Тщательное пальпаторное исследование живота позволит отличить ИМ от острого холецистита и острого панкреатита, при которых нередко записываются инфарктоподобные изменения на ЭКГ (отрицательный T III, подъем ST III). Иногда трудно отдифференцировать ИМ от экссудативного перикардита, ибо в обоих случаях наблюдаются глухость тонов и расширение перкуторных границ сердца; уточняют диагностику с помощью ЭКГ и ЭхоКГ. У некоторых лиц (особенно пожилого возраста) левосторонняя крупозная пневмония может протекать бурно, вызывая падение АД, аритмии, рвоту, коматозное состояние. Расслаивающая аневризма грудной аорты характеризуется довольно длительным периодом тупых (не сжимающих) болей в груди, нарушений глотания, приступов кашля. Спонтанный пневмоторакс характеризуется отставанием соответствующей половины грудной клетки при дыхании, тимпаническим перкуторным звуком и отсутствием дыхания при аускультации грудной клетки с пораженной стороны. Иногда непросто отличить гастралгический ИМ от пищевой токсикоинфекции.