Н Яхно - Деменции - руководство для врачей

Несмотря на длительное время, прошедшее с момента первого описания СмД, ее дефиниция продолжает оставаться противоречивой. Существуют несколько методологических подходов к определению данного вида тяжелых когнитивных нарушений. Согласно мнению ряда специалистов [38], смешанный характер деменции может обсуждаться только в случае сочетания выраженного сосудистого и выраженного дегенеративного поражения головного мозга, каждое из которых в отдельности достаточно для постановки диагнозов БА и СоД соответственно. По мнению других экспертов [29], СмД представляет собой клинически манифестную БА с сопутствующей цереброваскулярной патологией независимо от вклада последней в формирование клинического синдрома деменции. Третья группа авторов [34] предлагает называть смешанной такой вариант деменции, который формируется в результате взаимодействия дегенеративного и сосудистого процесса; при этом каждый в отдельности патологический

Рис. 3.3.Взаимосвязь БА и цереброваскулярного заболевания.

процесс не выражен в той степени, чтобы самостоятельно вызывать деменцию. С нашей точки зрения, термин «смешанная деменция» применим в тех случаях, когда в формировании когнитивных нарушений принимают участие как нейродегенеративный, так и сосудистый процесс. При этом клинический анализ выявляет качественные особенности когнитивных и других нервно-психических нарушений, характерные как для дегенеративного, так и для сосудистого заболевания. При сочетании БА с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не формирующими доказанных клинически значимых сосудистых когнитивных нарушений, можно говорить о БА с цереброваскулярными расстройствами (инсультом, хроническими нарушениями мозгового кровообращения) (рис. 3.3).

Эпидемиология.Данные о распространенности СмД существенно варьируют в зависимости от выборки пациентов, методов исследования и используемых диагностических критериев данного патологического состояния. Однако не вызывает сомнения, что СмД относится к наиболее распространенным этиопатогенетическим вариантам деменции в пожилом возрасте.

Прижизненно до 10–15 % деменций в пожилом возрасте диагностируются как СмД. В то же время, по данным морфологических методов исследования, распространенность СмД еще более велика. Согласно результатам клиникоморфологических сопоставлений, выполненных в конце 1990-х — начале 2000-х годов в странах Северной Америки и Западной Европы, у 50 % пациентов с прижизненным диагнозом БА при аутопсии выявляются признаки цереброваскулярной недостаточности. Распространенность цереброваскулярного поражения при БА достоверно превышает встречаемость сосудистой мозговой недостаточности у недементных пациентов, которая, по данным тех же исследований, составляет около 33 %. У пациентов с прижизненным диагнозом СоД признаки нейродегенеративного процесса встречаются еще более часто — до 77 % случаев. На основании приведенных данных высказывается мнение, что СмД может быть ведущей по частоте встречаемости формой деменции в пожилом возрасте [16, 22, 28].

Механизмы формирования СмД.Столь высокую распространенность СмД невозможно объяснить случайным сочетанием двух заболеваний. По мнению большинства исследователей, не следует рассматривать СмД как результат параллельного и не зависящего друг от друга развития БА и сосудистой мозговой недостаточности. Высокая коморбидность двух самых распространенных нозологических форм деменции обусловлена общностью факторов риска и некоторых патогенетических механизмов БА и СоД [30, 31].

Общие факторы риска БА и сосудистой мозговой недостаточности:

• пожилой и старческий возраст;

• носительство гена апоЕ4;

• артериальная гипертензия;

• атеросклероз;

• ишемическая болезнь сердца;

• кардиальные аритмии;

• гиперлипидемия;

• гипергомоцистеинемия;

• курение;

• ожирение;

• гиподинамия.

Как БА, так и цереброваскулярная недостаточность развиваются преимущественно в пожилом и старческом возрасте, который является самым сильным фактором риска указанных заболеваний. Одновременное наличие нескольких заболеваний у пожилого человека не исключение. Напротив, среднестатистический пожилой человек имеет от 3 до 5 хронических заболеваний. Однако высокая коморбидность БА и цереброваскулярных расстройств объясняется не только возрастом пациентов. Указанные патологические процессы объединяют также общие генетические факторы и связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями.