Н Яхно - Деменции - руководство для врачей

Важной особенностью когнитивного статуса пациентов со СмД является наличие когнитивных нарушений дизрегуляторного характера, отражающих дисфункцию лобных долей голового мозга. Следует отметить, что для начальных стадий «чистой» БА когнитивные симптомы лобной дисфункции нехарактерны. Напротив, данный вид когнитивных расстройств является наиболее частым у пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. По нашим данным, наличие дизрегуляторных когнитивных нарушений на стадии легкой и умеренной деменции является наиболее надежным признаком смешанного (сосудисто-дегенеративного) характера патологического процесса. Этот признак позволяет разделить СмД и БА с сопутствующими, но не поражающими головной мозг сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дизрегуляторные когнитивные нарушения проявляются уменьшением активности и темпа когнитивной деятельности (брадифрения), снижением концентрации внимания, нарушением способности планирования и программирования деятельности, динамической диспраксией [7].

В эмоциональном статусе пациентов со СмД часто определяются снижение фона настроения, депрессия, эмоциональная лабильность. Двигательные расстройства представлены нарушением походки, псевдобульбарным синдромом и другими симптомами дисциркуляторной энцефалопатии (см. выше).

Диагноз.Диагностика СмД базируется на наличии у пациента деменции и одновременном присутствии клинических, инструментальных и морфологических признаков БА и цереброваскулярного поражения головного мозга. При этом различие представлений о дефиниции СмД, о котором говорилось выше, отражаются в различиях диагностических критериев данного состояния, используемых в настоящее время (табл. 3.11).

В соответствии с МКБ-10, классифицировать как СмД можно такие случаи деменции, которые одновременно соответствуют как диагностическим критериям БА, так и СоД [6].

При использовании ишемической шкалы Хачинского диагноз СмД правомочен при наличии признаков БА и цереброваскулярной патологии, недостаточных по отдельности для объяснения всей полноты клинической картины Деменции (см. Приложение 8). Этой позиции близки рекомендации Центра Диагностики и лечения болезни Альцгеймера (Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers — ADDTC), согласно которым для постановки диагноза СмД необходимо сочетание признаков БА и сосудистого заболевания головного мозга. В соответствии с диагностическими критериями DSM-IV и NINDS-AIREN, осмешанном характере деменции можно говорить при соответствии диагностическим критериям БА и наличии клинических и/или инструментальных признаков цереброваскулярной недостаточности. При этом, в соответствии с рекомендациями NINDS-AIREN, следует избегать термина «смешанная деменция», используя вместо него термин «болезнь Альцгеймера с цереброваскулярными расстройствами».

Таблица 3.11

Диагностические критерии смешанной деменции

В 2000 г. K. Rockwood и соавт. предложили диагностические критерии СмД, которые включают: 1) наличие признаков БА; 2) один или несколько из следующих признаков: внезапное начало, ступенеобразное течение, очаговые неврологические знаки, особенности когнитивных нарушений, указывающие на дополнительный сосудистый процесс либо ишемические изменения по данным МРТ головного мозга [39].

С нашей точки зрения, для обоснованного диагноза СмД необходимы не только наличие клинических и/или инструментальных признаков БА и сосудистого поражения головного мозга, но и доказательства участия каждого из указанных патологических процессов в формировании клинических симптомов деменции. Таким доказательством может служить сочетание характерных для БА первичных мнестических расстройств с характерными для сосудистой мозговой недостаточности когнитивными симптомами лобной дисфункции у пациентов с легкой и умеренной деменцией.