Александр Кириенко - Хирургические болезни

2. Какое исследование необходимо провести больной в первую очередь?

3. С помощью какого метода можно уточнить диагноз?

4. В чем должны заключаться первоочередные лечебные мероприятия?

Задача 159 (Продолжение задачи 158)

После инфузионной терапии состояние больной несколько улучшилось. Во время сифонной клизмы отошли газы, незначительное количество каловых масс. Выполнена колоноскопия, выявлена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки.

1. Нужно ли оперировать больную?

2. Если да, то когда, под каким обезболиванием, каким доступом?

3. Какие возможные варианты оперативного вмешательства в зависимости от операционных находок возможны?

Задача 160

В приемное отделение доставлен больной, 56 лет, с жалобами на боли в животе, тошноту и рвоту, наличие болезненного выпячивания в правой паховой области. Страдает паховой грыжей в течение 5 лет, раньше она легко вправлялась в брюшную полость в положении лежа. От предлагаемой операции отказывался. Боли в области выпячивания и в животе возникли после подъема тяжести примерно 12 ч назад, вначале они носили постоянный характер, вскоре стали схваткообразными.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Пульс 106 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании. При пальпации живот умеренно болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Перистальтика сохранена, временами усилена. Определяется «шум плеска». В правой паховой области определяется выпячивание размером 8x6x4 см, плотной консистенции, болезненное при пальпации. Перкуторно над ним тупой звук, кашлевои толчок не определяется. Анализ крови: НЬ — 160 г/л; лейкоциты — 14х10 9/л; Ht — 49%. При рентгенографии брюшной полости определяются тонкокишечные уровни.

1. Есть ли у больного признаки острой кишечной непроходимости?

2. Если да, то какие?

3. Существует ли причинная связь между ущемлением паховой грыжи и кишечной непроходимостью?

4. Как вы думаете, сохранена ли жизнеспособность ущемленной кишки?

5. Нуждается ли больной в проведении консервативной терапии?

6. Если да, то каких и в течение какого времени?

7. Нужно ли больного оперировать?

8. Если да, то каков должен быть объем оперативного вмешательства?

Задача 161

Больной Е., 19 лет, в течение всего дня без приема пищи работал на стройке, а вечером, когда вернулся домой, обильно поужинал. Ночью проснулся от внезапных сильных болей в животе, больше в области пупка. Вскоре возникла рвота, которая не приносила облегчения.

При осмотре в приемном отделении через 6 ч с момента заболевания пациент беспокоен, стонет. АД 90/70 мм рт.ст. Пульс 124 в минуту. Язык сухой. Живот вздут, асимметричный, при пальпации мягкий, выслушивается усиленная резонирующая перистальтика кишечника, определяется «шум плеска». При ректальном исследовании в прямой кишке следы каловых масс, нависания и болезненности передней стенки прямой кишки нет.

В анализе крови: НЬ — 140 г/л; лейкоциты — 8х10 9/л. Больному выполнили обзорную рентгенографию брюшной полости, на которой обнаружены уровни жидкости в тонкой кишке.

После введения спазмолитиков боли стихли, больной стал спокойнее. Пульс 110 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Во время сифонной клизмы отошли газы и каловые массы. Сохраняется небольшое вздутие живота, по-прежнему определяется «шум плеска».

1. Каков ваш предварительный диагноз?

2. Какова причина развившегося патологического состояния?

3. Можно ли сказать, что лечение было эффективным?

4. Показана или нет больному в описываемой ситуации экстренная операция?

Задача 162 (Продолжение задачи 161)

Больному в экстренном порядке под наркозом вы выполнили срединную лапаротомию. При ревизии обнаружили следующее. В брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического экссудата. Петля тонкой кишки завернута на 720°. На этом участке кишка багрово-синюшной окраски, не перистальтирует. Вышерасположенные отделы кишечника дилатированы до 5 см в диаметре, содержат жидкость и газ. Дистальные петли кишки в спавшемся состоянии. После раскручивания заворота кишка порозовела, но перистальтика отсутствует, пульсация сосудов брыжейки сомнительна. В области странгуляционных борозд кишка сохраняет синюшную окраску.

1. Что можно предпринять для уточнения жизнеспособности участка кишки?

2. Какими должны быть ваши дальнейшие мероприятия в зависимости от состояния кишечника?